读医学网

【一般资料】

患者，女，59岁

【主诉】

右侧肢体无力2小时入院。

【病史】

2小时前患者晚饭后散步途中，突感头晕、痛，继之右侧下肢无力，走路拖曳，右上肢感上抬无力，路旁休息中右上下肢无力继续加重，并出现视物成双、呕吐，急招出租车到院急诊，CT报告未见异常收入院。

【既往史】

患者有高血压5年。

【查体】

T 36.5℃，R 20次/分，P 75次/分，BP 200/100mmHg，口唇无发绀，心肺（—），腹软，无包块，四肢无水肿。

【神经检查】

神志清楚，无失语、失用，说话稍呐吃；颅神经检查，睑裂右>左，瞳孔左2mm，右3mm，眼底无出血、水肿，双眼向左转动时左眼外展露白约4mm，并可见右眼水平性眼震。右侧鼻唇沟浅、额纹存在，双眼闭眼可，伸舌偏右，右上下肢肌力3级，肌张力高，反射活跃，右侧病理症（+），颈软，Kernig(—)

【治疗】

入院后给予补液吸氧，症状无好转。腰穿压力、常规生化正常。2小时后患者出现呕吐、头痛加剧，右侧肢体无力加重并麻木，查体发现患者左面部痛觉减退，左闭眼不全，皱额不全，右面及上下肢痛觉减退。立即给予甘露醇脱水，头痛呕吐缓解。6小时后，病人又出现头痛呕吐，继之呼之不应，压眶无反应，呼吸深长，双瞳孔缩小至1mm，四肢瘫痪，肌张力低，痛刺激无反应，急诊CT途中呼吸停止，10分钟后心跳停止。抢救无效死亡。

【初步诊断】

进展性脑梗塞

【诊断依据】

1。左侧基底节（女性，59岁；高血压病史；右侧肢体活动不灵活逐渐加重伴言语不清，且恶心、呕吐；伸舌偏右，右上下肢肌力3级，肌张力高，反射活跃，右侧病理症（+）。）2。可能并发脑干梗塞，后又出现左侧面部感觉症状，恶心、呕吐加重，进而昏迷。3。亦可能并发多发性梗塞。

病因考虑高血压，动脉硬化，血栓形成。

【处理】

1。必须立即按急性脑梗塞处理2。若在时间窗内，静脉或动脉溶栓。3。减轻脑水肿，防止脑疝，保守或手术。

脑梗塞早期CT是不显影的，若有症状和定位体征，排除脑出血，即可诊断脑梗塞。

死因考虑脑疝

病例来源：爱爱医论坛