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基本资料：张某，男，88岁，体重95kg,本社区人

主诉：头晕一天

现病史：4月11日：病人自昨晨买菜时，突感头晕，左手不能自口袋里掏钱，无恶心呕吐，自己回家，未在意，今晨起床后仍感头晕，无头痛、无恶心呕吐、伴左上肢麻木无力，口流延不止，遂来诊。

发病来饮食稍差，无打呛，睡眠多，昨晚睡眠十余小时，体重及二便无明显变化。

既往史：有脑血栓病史7年，无高血压病史，无心脏病病史

体格检查：T:36.5度，P72次/分，R19次/分，BP140/80mmhg

拄拐步入诊室，精神稍差，言语稍有不清，左嘴角流延不止，回答问题连贯流利，查体合作，双瞳孔等大等圆，2-3mm,左侧对光反射稍迟钝，双额部皱纹等深，双睑裂等大，嘴角右偏，左嘴角稍下垂，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率72次/分，律齐，未及杂音，腹高软，无压痛，肝脾未及，四肢无畸形，左上肢肌力IV级，肌张力正常，左下肢及右侧肢体肌力肌张力可，脑膜刺激征阴性，病理征未引出（经反复检查）。

辅助检查：心电图，脑CT见下图

初步诊断：1,腔隙性脑梗塞2,冠心病？

治疗：

4月11日

1,甘露醇125ml ivgtt qd

2,生理盐水250ml+银杏达莫20ml

3,生理盐水250ml+阿魏酸钠0.3

4,拜阿司匹林100mg qd,阿托伐他汀钙片20mg qd,氟桂利嗪胶囊10mg qn

4月12日

晨8时复诊，意识清晰，仍言语不清，比昨日稍加重，昨晚饮食打呛一次，站立身体稍抖，走路稍不稳，仍有头晕，无头痛恶心呕吐，查体血压150/80mmhg,比昨日稍高，左上肢肌力III级，持物不能，左手指鼻实验阳性。拟处方；

上午8时

1, 甘露醇125ml ivgtt

2,生理盐水250ml+银杏达莫20ml,

3,生理盐水250ml+阿魏酸钠0.3

下午5时

1,甘露醇125ml ivgtt

2,生理盐水250ml+脉络宁20ml

3,拜阿司匹林100mg qd,阿托伐他汀钙片20mg qd,氟桂利嗪胶囊10mg qn

讨论：

1,病人首诊血压不高，无头痛症状，考虑无明显脑水肿，只给予甘露醇125mlqd,今日复诊，血压增加10mmhg,且整体病情有所加重，是否与脑水肿加重有关？是正常的急性期过程还是治疗不当？

2,,我的用药银杏达莫、阿魏酸钠、拜阿司匹林都是以抗血小板为主，三联抗血小板是否过度？您有何治疗建议？

3,我的教科书《神经病学》人民卫生出版社第三版说，"腔隙性脑梗塞禁用抗凝药，以免引起高血压脑出血",在百度百科上却可以抗凝治疗，在临床上您是怎么对待的？对于血压不太高的患者，如此病例，是否急性期可用肝素抗凝治疗？

病例来源：爱爱医论坛(含图)