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患者 男 57岁

胸闷、刺激性干咳2年余，加重伴腰背部疼痛1月入我院胸外科。

2006年7月感冒后出现咳嗽、胸闷症状，到北京胸科医院就医，予胸腔穿刺抽液2次，共抽出血性胸水1630ml,并予抗结核及保肝治疗；治疗14个月后患者自感症状无明显缓解，遂停药2个月；2008-9-20至2008-9-27,因胸闷、刺激性干咳症状加重，患者再次住北京胸科医院，行胸部CT示“右侧胸腔包裹性积液伴胸膜增厚”;2008-9-24到解放军307医院行PET-CT检查“未发现恶性肿瘤”.为明确诊断和治疗来我院，门诊以“包裹性积液”收入住院。

平素体健，否认肝炎、伤寒等传染病史；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认手术及外伤史。自诉近期曾于外院行尿常规检查“尿蛋白+++”（具体不详）；否认药物及食物史过敏史。

个人史：初中文化，抽烟史35年，每日20支；少量饮酒，无输血史，无疫水接触史。已婚，育有1女，妻、女均体健。

家族史：父亲因肺癌、母亲因喉癌均已去世。否认家族性遗传病病史。

胸部CT（2008-9-23）：右侧胸腔包裹性积液伴胸膜增厚；

全身PET-CT检查（2008-9-24,）：未发现恶性肿瘤。

患者入院后积极予静脉抗炎治疗、口服抗结核治疗及保肝治疗等，各项常规入院检查：行胸部X线检查示：右侧胸腔积液，部分包裹；胸部CT检查示：两侧胸膜增厚，右侧为重，右侧胸腔积液。T5-L1椎体前缘软组织病灶，特发性纤维化？

[检查所见]

右肺可见少许条索影。两侧胸膜增厚，右侧为重，最厚处约1.73cm,局部亦可见钙化。右侧后胸壁可见弧形水样密度影，其上可见部分肺组织外压性不张。约T5椎体水平开始可见椎体前缘有软组织包裹降主动脉，延续至腹膜后，于腹腔亦可见下腔静脉被向前外侧推移，病灶边界尚清，平扫CT值约48HU,增强扫描，未见明显强化。未见骨质破坏。纵隔内未见肿大淋巴结影。心影大血管未见异常。

[印象]

1、两侧胸膜增厚，右侧为重，右侧胸腔积液；

2、T5-L1椎体前缘软组织病灶，特发性纤维化？性质待定，请结合临床，建议复查。

腹部B超检查示：双肾盂积水，双侧输尿管上段扩张，右侧胸腔积液；肝：大小形态正常，点状回声，分布均匀，血管纹理显示清晰，彩色血流未见异常，肝内外胆管未见扩张。胆：大小形态正常，壁不厚，内未见异常回声。胰：大小形态正常，点状回声，分布均匀。脾：大小形态正常，点状回声，分布均匀。肾：右肾盂内可见2.0x6.3cm不规则无回声区，右侧输尿管上段内径约0.7cm,中下段显示不清；左肾盂内可见1.9x4.0cm不规则无回声区，右侧输尿管上段内径约0.6cm, 中下段显示不清。腹腔：未见明显液性暗区及肿大淋巴结。胸腔：右侧胸腔7、8肋间，肩胛线至腋后线，可见最大液性暗区1.7cm,右侧胸膜增厚。左侧胸腔未见明显液性暗区。

印象：

双肾盂积水 双侧输尿管上段扩张

右侧胸腔积液

肝胆胰脾声像图未见异常

尿常规示：尿红细胞（++），尿蛋白（-）；

请我科会诊，考虑有没有下尿路梗阻双肾积水，双侧输尿管扩张可能，行膀胱、残余尿及前列腺B超检查；行双肾+输尿管+膀胱CT平扫+输尿管三维成像；

B超：膀胱：充盈欠佳。排尿后，膀胱残余尿实验（-）。

前列腺：3.3x4.1x3.7cm,粗点状低回声，分布不均匀。

[印象]

双肾积水伴输尿管上段扩张

前列腺增生

CT[检查所见]

双侧肾盂轻度积水；双侧输尿管走形区未见异常密度影；膀胱充盈尚可，壁不厚，内未见异常密度影。

胸腰椎椎体前方及两侧可见软组织密度肿块包绕，边界较为清晰，向下延伸至L5椎体水平，可见胸主动脉下段及腹主动脉包绕其内。

肝脏、脾脏、胆囊及胰腺平扫未见明显异常。腹膜后未见肿大淋巴结。

扫描所及两侧胸膜肥厚、钙化，右侧少许包裹性积液。

1.双侧肾盂轻度积水，请结合临床。

2.胸腰椎椎体周边软组织病灶，特发性纤维化？性质待定，请结合临床。

3.扫描所及两侧胸膜肥厚、钙化，右侧少许包裹性积液

行肾图检查示：左肾血流灌注量降低，肾功能受损，上尿路引流不畅；低水平延长曲线，GFR 30mmol/L;右肾血流灌注正常，肾功能正常，上尿路引流不畅；高水平延长曲线，GFR 60余mmol/L

在胸外科住院10余天，Scr持续上升，10月21日-11月3日，CRE不断升高，由100升到近400,尿量每日不足1000ml,500ml多点。

转入泌尿外科： 2008年11月3日行输尿管逆行插管，尿量增加到每日1000余ml,CRE持续下降，下降至120余，今日复查再次升高。

腹部、盆部MR:支持腹膜后纤维化，下图。

患者轻度贫血，ESR、CRP较高，结果及图片见下图！！

今日准备B超定位下腹膜后穿刺，B超结果 :肾：双肾大小形态未见异常，双肾盂内可见不规则无回声区，左侧范围约1.4x5.1cm,右侧范围约2.2x5.4cm,其内可见输尿管导管回声。

腹腔：腹主动脉及下腔静脉前方可见低回声包绕，厚度约1.2cm,累及范围上起剑突下，下至髂血管分叉部位。肠袢间未见明显液性暗区。

腹膜后异常回声，考虑腹膜后纤维化

双肾轻度积水。肝胆胰脾声像图未见异常

考虑位置不好掌握，建议CT定位下穿刺，目前还没有行穿刺检查！

已经行CT定位下穿刺活检，病理结果为纤维结蒂组织，伴有炎性变

讨论：

1、目前诊断？

2、还需要那些检查？

3、如果是腹膜后纤维化，目前看，还有没有更好的办法？

4、说说你的治疗方案及检查、复查、以后随访指标等。

病例来源：爱爱医论坛(含图)