读医学网

【一般资料】

姓名：XX性别：男年龄：84岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：XX职业：农民入院日期：XX记录日期：XX病史陈述者：患者及家属

【主诉】

腹胀、呕吐10余天。

【现病史】

患者于10天前无明显诱因出现腹胀、恶心伴呕吐，呕吐物为胃内容物，伴呃逆，未发热、无腹痛、腹泻，肛门停止排气、排便。遂于当地医院就诊，行上腹部CT及胃镜检查示：胆囊结石、慢性浅表性胃炎、小肠梗阻？并行消炎、导泻治疗后症状缓解。今晨自觉症状加重，为求系统诊治，遂来我院门诊就诊，门诊查电解质示血Na133mmol/L,Cl96.0mmol/L,ECO2为18mmol/L，血糖为9.5mmol/L发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食差，睡眠正常，体力下降，小便正常。

【既往史】

平素体健，否认“高血压”，“糖尿病”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”等传染病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。

【个人史】

生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，吸烟20余年，约20支/日，无饮酒史。无放射物、毒物接触史。23岁结婚，配偶体健，育2子3女，均健在。

【家族史】

父母已故，死因不详，兄弟姐妹体健，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。

【体 格 检 查】

T 36.1℃，P 60次/分，R 15次/分，BP 110/90mmHg发育正常，营养中等。神志清楚，精神差，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，舌体运动灵活，伸舌居中，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。心脏相对浊音界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查详见专科检查。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。脊柱生理弯曲存在。双下肢无水肿。肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝反射正常，跟腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。 专科检查：腹部平坦，可见肠型及蠕动波，腹肌软，全腹部无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。

【辅 助 检 查】

检查日期 项 目结 果2012-08-21上腹部CT

胆囊结石，胃镜 慢性浅表性胃炎、小肠梗阻？食管炎2012-08-31血电解质 血Na133mmol/L,Cl96.0mmol/L,ECO2为18mmol/L，血糖为9.5mmol/L

【初步诊断】

1.急性肠梗阻（高位，不全）2.胰腺占位？3.胆囊结石4.慢性胃炎5.糖尿病

【讨论内容】

1.病人的诊断及鉴别诊断；2.病人下一步治疗方案；3.如手术，手术方案是什么？

病例来源：爱爱医论坛(含图)