读医学网

【一般资料】

患者，男，44岁，农民 。

【主诉】

右腰背部疼痛10天，加重并延及右腹部伴低热2天入院。

【病史】

患者于10天前出现有腰背部胀痛，持续2-3小时自行可缓解，无寒战、高热及黄疸，反复发作5次，疼痛缓解期呈持续胀痛。曾到乡卫生院诊治，给予抗感染，解痉对症治疗，症状未见好转，入院前2天，疼痛加重且延及右腹部，呈持续性胀痛，伴低热（具体未测）。门诊泌尿系超声检查示：双肾结石，右肾盂扩张并积液，右侧输尿管中上段结石，以泌尿系结石收住院。

【既往史】

既往有“糖尿病”史1年。

【入院查体】

生命体征正常，心、肺未见异常，腹部稍隆，右腹部压痛明显，右侧腹肌稍紧张，右肾区叩击痛阳性，膀胱不充盈，移动性浊音可疑，肠鸣音减弱。化验：WBC: 10.60x 109/L，RBC:4.26x1012/L,HGB:123g/L,N:9.6109/L。尿常规：白细胞++。 生化:ALT,AST,总胆红素，直接胆红素，总蛋白，白蛋白，球蛋白，均正常。葡萄糖：27.55mmmol/L,尿素氮：8.24mmol/L,肌酐：120umol/L。全腹部超声检查示：1.双肾结石，右肾盂扩张并积液，2.右侧输尿管中上段结石,3.输尿管中下段梭性扩张并官腔异常回声，4.中量腹水，5、肠管扩张。入院后给予抗感染，控制血糖、解痉、补液对症治疗。入院后第2天出现发热（38.5度），腹胀，呕吐胃内容物，肠梗阻症状明显，给予胃肠减压对症处理后效果不佳。血常规WBC: 23.46x 109/L，N:21.7x109/L ，RBC:4.06x1012/L,HGB:113g/L。全腹CT检查：肠管扩张很明显，考虑肠梗阻。

【修订诊断】

弥漫性腹膜炎；肠梗阻；双肾结石并右输尿管结石；急性阑尾炎穿孔？（考虑腹膜炎及肠梗阻系阑尾穿孔所致）。

【治疗】

于入院第三日在气管插管全麻下剖腹探查术，右侧旁正中切口，术中探查见阑尾未见异常，右输尿管跨过髂血管处坏死、穿孔，穿孔局部腹腔内可见大小不等的结石5枚，最大直径约1.2cm，周围形成大量的脓苔。输尿管与周围组织粘连，无法分离，显露肾脏下极，穿刺抽出肾盂脓性液约100ML，与家属沟通后本想行右肾切除，由于肾脏与周围组织脏器粘连严重，解剖层次不清，本次实施难度太大，故改性右肾造瘘引流，输尿管上断端缝闭。清除肠管间脓苔，解除肠管粘连与梗阻，放置腹腔引流管，术毕。术后诊断：弥漫性腹膜炎，肠梗阻，右输尿管结石并坏组穿孔，右肾积脓。术后给予抗感染，补液支持营养，控制血糖治疗后。术后肾早瘘管引出脓性液，第一天200ml，以后逐渐减少，两周后约20-30ml，半月后无其他不适，饮食良好，带管出院，嘱每月复查。三月后引流管脱落，患者未来及时就诊。随访半年患者无不适，无发热。超声检查示:右肾萎缩，无积水。

病例来源：爱爱医论坛