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【一般资料】

女、64岁、汉族，农民

【主诉】

腰臀部憋胀，右下肢无力2年余，加重10天+

【现病史】

患者缘于2年前无明显诱因出现腰臀部憋胀，右下肢无力，未予重视。无特殊治疗，8个月前腰臀部憋胀，右下肢无力加重并麻木，伴肛门下坠感，行腰椎封闭治疗后好转，咳嗽、大便等腹压增加时无不适，与天气变化无关。严重影响其工作和学习，就诊当地某市医院，行腰椎CT示：T12、L4椎体压缩性骨折，伴L4椎管狭窄，L4/5、L5/S1椎间盘膨出伴椎管狭窄；L4/5双侧侧隐窝狭窄；经骶管滴注治疗无明显疗效。于2011.2.25在北京市某医院经腰椎核磁检查后诊断：1、腰椎间盘突出症（L3/4、L4/5、L5/S1），住院。经各项化验检查，无手术禁忌症，与2011-2-25去手术室在C型臂监测局麻下行经皮腰3.4腰4.5椎间盘激光汽化减压+髓核臭氧消融术，手术顺利，术后给予预防感染、神经根脱水治疗，患者症状稍有缓解，无明显疗效，出院。于10天前因行走过多，上述症状加重，行走受限，为求进一步诊治，就诊我院。

【初步诊断】

1、腰椎间盘突出症；2、腰椎管狭窄症”收入院。患者自发病以来，饮食、精神可，睡眠欠佳。无咳嗽、咳痰，二便正常。

【既往史】

无肝炎、结核病史，无药物过敏史。

【个人史】

生于原籍，久居河北，未到过疫区及牧区，无性病治疗史，无特殊嗜好。

【家族史】

家族中无同类病史，无明显遗传病史可查。

【体格检查】

T36.0℃ P75次/分 R20次/分 BP140/80mmHg

发育正常，营养中等，查体尚合作，表情痛苦，行走受限。眼、耳、鼻、咽无异常。气管居中，甲状腺不大；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，心肺腹未见异常。双侧巴氏征及克氏征均阴性

触诊：L3.4、L4.5椎体后凸畸形，诸椎体无明显压痛。直腿抬高实验右㈠，左㈠；双侧髌踝阵挛阴性，双下肢肌力正常，双侧拇趾背伸、跖曲肌力正常，无明显肌肉萎缩。辅助检查：血常规㈠；尿常规㈠；心电图㈠

【请教】

初步诊断：诸位大师认为还需要何种检查？应诊断为何病？处理措施：需要采用哪些治疗措施？

病例来源：爱爱医论坛(含图)