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【一般资料】

男，45岁，汉族，农民

【病史】

因高处坠落致双下肢感觉、活动消失4天于2010年11月3日入院。患者缘于4天前自约6米高厂房楼顶摔下，胸背部着地，当即感胸背部疼痛明显，不能活动。双下肢感觉及活动消失。无头痛、腹痛、恶心、呕吐等。无大小便失禁。急送某医院住院治疗

1、胸12椎体爆裂骨折伴截瘫；2、肋骨骨折；3、肺挫裂伤。予以对症治疗后症状无明显改善。为进一步求治今日到我院门诊，并拟“T12爆裂骨折伴截瘫”收入我科住院治疗。患者发病来无畏寒发热，精神饮食欠佳，大小便无失禁。

【既往史】

患者平素体检，无药物过敏史。无其他外伤手术史等。

【入院查体】

体温：36.6℃脉搏 80 次/min呼吸20次/min血压120/70 mmHg发育正常，营养中等，一般面容，平车入院，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染，腋下腹股沟淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。外耳鼻无溢液，唇红，伸舌居中，双扁桃体无肿大。颈软，对称，气管居中，双甲状腺无肿大。胸廓外形正常，呼吸规整，双侧语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，两肺底未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心界基本正常，心间搏动位于左锁骨中线第五肋间0.5cm以内，心率80次/min ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音约4次/分。肛门直肠外生殖器无明显异常。脊柱外形活动正常。角膜腹壁反射存在，双侧巴彬斯基征阴性。

【专科情况】

胸12棘突略后突，局部压痛、叩痛，主被动活动脊柱疼痛明显。胸廓挤压征（+）。留置导尿，大便无失禁。骨盆挤压及分离征均（-)。双下肢主动活动功能消失。耻骨联合及一下感觉完全消失。双侧膝反射及踝反射消失。末梢血运尚可。辅助检查：某医院CT三维重建示：胸12椎体爆裂骨折。

【初步诊断】

1、胸12椎体爆裂骨折脊髓横断伤伴截瘫；2、肋骨骨折；3、肺挫裂伤。

【治疗】

2010-11-3

拟明日上午8：30在全麻下行“T12爆裂骨折切开椎管减压+复位钉棒系统内固定术”。术前完善各相关检查，禁饮食并备血。告知手术的必要性、风险性及手术可能出现的并发症等。患者及家属均表示理解，同意手术，并签字为证。

2010-11-4 术后记录

于今日上午始在全麻下行“T12开放复位内固定术，椎管减压术，植骨融合术”。手术于麻醉成功后患者取俯卧位于手术台，常规碘伏消毒后铺无菌巾单等。依次切口皮肤、皮下组织等（详见手术记录单）。手术顺利，术中麻醉满意。术中输入同型红细胞悬液8u。术后安返病房予以抗炎、止血、补液、激素、脱水等对症治疗。同时心电监护、吸氧等。密切观察病情变化。

中间病情介绍很简单，也很常规，这里不摘录。

2010-11-10 10:30

患者近日感“腹泻”样症状明显，精神饮食欠佳。查体：37.2℃脉搏 82 次/min呼吸20次/min血压116/78 mmHg神清，心肺腹未见明显异常。切口外敷料干燥无明显渗血，双下肢感觉及血运等基本同入院。今日**查房嘱：患者近日大便次数多且稀，查体会阴区感觉消失，昨日大便常规正常。不排除脊髓断裂后大小便失禁可能。目前可继续止泻治疗。同时辅予营养支持治疗，注意电解质情况。患者目前复查血像高，不排除使用激素相关，但应同时警惕感染可能。今日可停用激素。嘱患者家属加强护理工作等。密切观察病情变化。

2010-11-13 13:46

患者今日感胸闷、腹胀、夜间虚汗较多等不适合，精神、饮食欠佳，大小便同前。目前查体：37.1℃脉搏 92 次/min呼吸20次/min血压108/68 mmHg神清，双下肺呼吸音明显增强，左侧胸腔闭式引流管在位通畅。余查体同前。今日**副主任医师查房嘱：患者近日胸闷、腹胀明显，经复查CT等后于昨日请胸外科会诊后并由胸外科***副主任医师予以左侧胸腔闭式引流处理后，今日感胸闷等明显好转。同时患者予以白蛋白输入后虚汗仍有但较前有所减少。患者肺部CT等提示右上肺继发性肺结合，呼吸科会诊建议进一步检查后对症处理。可待患者病情好转后对症处理。目前治疗上无特殊调整，可补充Na+治疗。嘱患者家属加强营养及护理工作，注意保持引流通畅。必要是继续输入白蛋白。明日可复查血像及生化检查，视情况对症处理。密切观察病情.

2010-11-15 16:02 转出记录

患者今日下午感全身乏力不适。触脉搏微弱，急分别予以手工及心电监护测得血压67/39mmHg，血氧饱和度63%。速请ICU科***主任会诊，建议转入ICU科继续治疗。我科**副主任医师看过病人后嘱：患者目前诊断：1、胸12椎体爆裂骨折伴截瘫；2、肋骨骨折伴双侧胸腔积液；3、肺挫裂伤；4、麻痹性肠梗阻；5、代谢性酸中毒。近日反复复查并输入白蛋白等，仍有胸腹水情况，考虑漏出可能大。鉴于患者目前病情变化比较危重，可同意转ICU科继续治疗。并遵嘱执行，请接管医生注意：1、定期复查血液分析、生化、血气分析等；2、术后2周切口拆线；3、必要时请消化及胸外科等相关科室会诊；4、注意各生命体征监护；5、有情况可随诊。

2010-11-15 16:20 转入记录

患者今日下午感全身乏力不适。触脉搏微弱，急分别予以手工及心电监护测得血压67/39mmHg，血氧饱和度63%。经请我科会诊，建议转我科进一步治疗。转入查体：体温37.6℃，脉搏144次/min，呼吸24次/min，血压66/40mmHg。血氧饱和度79%。神志清楚，四肢末梢冰凉，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音稍弱，未闻及胸膜摩擦音。心率144次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，较软，叩诊呈浊音，移动性浊音阳性。肠鸣音3次/min.双下肢轻度水肿。双下肢主动活动功能消失。耻骨联合及一下感觉完全消失。双侧膝反射及踝反射消失。转入诊断:1、休克原因待查：感染性休克？神经源性休克？2.胸12椎体爆裂骨折伴截瘫；3、肋骨骨折伴双侧胸腔积液；4、肺挫裂伤；5、麻痹性肠梗阻；6、代谢性酸中毒。转入诊疗计划:1.完善相关检查,如血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、D-二聚体。2.立即予其升压、补液、扩容等抢救支持治疗。3.必要时请相关科室会诊。4.详细告知患者家属其病情危重，并予下病危通知书。5.请示上级医师，完善相关诊疗。

2010-11-15 17:00 抢救记录

患者入科时即表现休克表现，血压67/39mmHg，血氧饱和度63%。四肢末梢冰凉。口唇轻度发绀。立即予其深静脉穿刺术建立多路输液通道。并静脉推注多巴胺升压、复方氯化钠扩容、加大吸氧流量等处理。16：10患者心率133次/分，血压77/40mmHg，血氧饱和度77%。继续予其静脉推注多巴胺并予多巴胺持续微量泵泵入。同时予其纠正低钠血症、扩容等治疗。至16：35患者心率121次/分，呼吸22次/分，血压89/60mmHg，血氧饱和度98%。考虑患者休克原因：感染性休克？神经源性休克？目前予抗休克支持治疗。

2010-11-15 21:10

患者一般情况差，血压予大剂量的多巴胺持续泵入情况下于80/48mmHg左右，血氧饱和度于80-85%左右。四肢末梢冰凉。神志一直清楚。今床边B超检查结果提示：右侧胸腔积液，腹腔大量积液，脾内异常混合回声，考虑脾血管瘤？脾挫裂伤？。胆汁浑浊，胆泥淤积。经请示上级医师，建议行腹腔穿刺术。患者现合并多脏器功能不全：肾功能不全、肝功能不全。高钾血症、重度低蛋白血症。病情危重，预后极差。详细向其家属交代病情，告知其患者病情危重，随时有死亡的风险，其家属表示理解。

2010-11-15 21:40 腹穿记录

患者行床边B超检查结果提示：腹腔大量积液。遂予其行腹腔穿刺术，患者取斜坡卧位，选脐与左侧髂前上棘连线外1/3处为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。穿刺针沿穿刺点迷路进针，当针尖抵抗感突然消失时，可见淡红色血性液体流出，接50毫升注射器抽取液体。共抽取1000毫升腹水。拔除穿刺针，局部用碘酒消毒后，覆盖无菌纱布并固定。患者操作过程中及过程后患者均无不适主诉。取穿刺液行常规、生化检查。

2010-11-16 01:23 抢救记录

患者一般情况极差，23：25患者血压下降，降至65/42mmHg。伴血氧饱和度下降至72%，心率约135次/分。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5毫米，对光反射存在。立即予其加用去甲肾上腺素微量泵持续泵入。23：32患者血压68/45mmHg，立即予其静脉推注多巴胺、甲强龙，同时予多巴酚丁胺180毫克联合多巴胺微量泵泵入。23：40患者血压80/52mmHg。血氧饱和度80%，心率约132次/分。至23：55患者再次出现血压下降至56/38mmHg，血氧饱和度56%,心率135次/分.患者神志尚清楚，诉头晕、视物模糊。对答尚切题。立即予静脉推注多巴胺并加大多巴酚丁胺、多巴胺泵入剂量。0：10患者血压于大剂量的双多联合去甲肾上腺素持续微量泵入下在65-80/42-58mmHg。血氧饱和度在56-75%。予其无创呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度在85%左右。心率约135次/分左右。现患者血压低于60/35mmHg时即予其静脉推注多巴胺或多巴酚丁胺。患者血压予升压药极力控制在80/45mmHg左右。0：22患者血压80/53mmHg。血氧饱和度80%，心率约136次/分。神志清楚，诉头晕、视物模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.5毫米，对光反射存在。详细告知患者家属，其病情危重，预后极差。其家属表示理解。参加抢救人员：*** *** *** ***。考虑患者感染性休克合并神经源性休克，患者对升压药物表现不敏感。血压维持差。病情进展迅速，易很快出现多脏器功能衰竭。随时有死亡的风险。继续严密监测病情变化。

2010-11-16 02:01 输血记录

为补充患者血容量，今予其输注同型病毒灭活普通冰冻血浆400毫升。输血过程中及过程后患者均未出现输血相关性不良反应。

中间还有一系列问题，也删除算了。

2010-11-16 14:08 抢救记录

患者于2010年11月16日下午1点30心率下降至45次/分，血压无法测出，血氧饱和度无法测出，即刻予以静脉推注肾上腺素1mg，患者心率无明显上升，仍然为42次/分，即刻予以反复静脉推注肾上腺素，患者心率仍然持续下降，同时予以静脉推注阿托品，患者于11月16日下午1点35分心率下降至0次/分,即刻予以心脏电除颤，持续胸外心脏按压，同时继续予以推注肾上腺素和阿托品，抢救至下午1点45分，患者心率仍然为0次/分，血压仍然无法测出，患者家属要求自动出院。

病例来源：爱爱医论坛(含图)