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【一般资料】

患者 XX 男 32岁

【主诉】

车祸致全身多处疼痛1小时。

【既往史】

既往体健。

【体格检查】

查体：T36.4℃，P92次/分，R22次/分，BP131/82mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，抬入病室，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及蜘蛛痣；各浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，左额部可见3处分别长约3cm、2cm、1cm皮肤裂伤，皮缘不整，深达皮下，表面渗血，可见散在玻璃碎块，伤口污染较重。毛发分布无异常，双侧眼睑无水肿，睑结膜无苍白、球结膜无充血、巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，集合反射及辐辏反射存在，眼球活动自如。耳廓无畸形，右耳廓后侧可见一长约4cm皮肤挫裂伤，皮缘不整，深达软骨，表面渗血，伤口污染重。鼻通气畅，无分泌物，鼻副窦区无压痛。口唇无发绀，咽部不红，扁桃体不大。颈软，对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，无压痛，胸廓挤压试验阴性。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。心前区无隆起，心界不大，心率92次/分，律齐，心音可，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，约4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱及左上肢及双下肢见专科情况。

【专科情况】

脊柱无明显畸形，各棘突及周围组织无压痛，脊柱运动可。左肩部及左上肢肿胀，左肩部压痛阳性，按压有浮动感，左上肢无明显畸形，左上臂中上段压痛阳性，未触及骨檫感，可闻及骨檫音，左上肢纵向叩击痛阳性，患肢末梢血运、感觉均正常，左肩部及左上肢运动不能。左手各指运动可。双小腿明显短缩成角畸形，右膝关节畸形，肿胀明显，右小腿中下段可见一长约10cm皮肤挫裂伤，伤口不规则，皮缘不整，右胫骨近端骨质外露，创口渗血明显，无活动性出血，可触及骨檫感，可闻及骨檫音。伤口污染重。其下方可见一长约1cm皮肤裂伤，深达骨质，渗血明显，伤口污染重。右大腿下段外侧、右膝部、右小腿及右足背可见散在皮肤檫伤，深达真皮层，表面渗血，污染重。右踝关节及右足背肿胀明显，局部压痛阳性，右足跟压痛阳性，未触及骨檫感，可闻及骨檫音。右下肢纵向叩击痛阳性，患肢末梢血运差，感觉查体不配合，运动不能，右足趾运动可。左下肢明显畸形，左小腿中段分别可见两处长约1cm、0.8cm皮肤裂伤，皮缘不整，深达骨质，创口渗血明显，有暗红色血性液流出，可触及骨檫感，可闻及骨檫音，伤口污染重。左足拇趾末节可见一长约3cm皮肤裂伤，皮缘不整，趾甲内侧与甲床剥离，伤口深达骨质，局部渗血明显，污染较重。左下肢纵向叩击痛阳性，患肢末梢血运正常，感觉查体不配合，左下肢运动不能，左足趾运动可。

【初步诊断】

1.创伤失血性休克2.全身多发骨折 左肱骨外科颈骨折

病例来源：爱爱医论坛