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        近年来，在传统物为主的治疗模式下，2型糖尿病患者血糖、血脂和血压的综合达标率低，心脑血管并发症的发生率和死亡率居高不下。如何才能让糖尿病医生更好地对糖尿病患者进行综合管理，同时兼顾血糖控制及远期心血管事件预防呢?

        8月9日，2型糖尿病(T2DM)合并心血管风险诊治新进展专家顾问会有幸邀请到了中日友好医院内分泌代谢病中心主任杨文英教授和南京鼓楼医院内分泌科主任朱大龙教授作为大会的联合主席，贵州医科大学附属医院内分泌科主任时立新教授、中南大学湘雅二医院心血管病研究室主任彭道泉教授和上海交通大学附属第一人民医院大内科主任彭永德教授分别从内分泌科和心血管内科的角度发表了精彩讲话，本文特摘选部分重点内容以餮读者。

        一、糖尿病治疗模式改变势在必行

        注重CVD结局迫在眉睫

        时立新教授在《T2DM心血管风险管理及DISCOVER研究启示》演讲中，介绍了一项为期3年的涉及全球6大洲38个国家16309 例T2DM患者的观察性、前瞻性研究DISCOVER[1]。该研究主要是评估开启二线治疗的T2DM患者的治疗模式及其相关结局。

        DISCOVER研究结果提示我们：

        全球糖尿病患者二联用药主要以二甲双胍+磺脲类/DPP-4抑制剂为主，但达标率低，中国尤其处于达标率低位水平;

        糖化血红蛋白(HbA1c)，LDL-C和SBP三项均达标的患者仅为6.7%;

        患者在二联治疗模式下微血管并发症和大血管并发症发生率分别高达17.9%和12.9%。

        国外研究发现，2型糖尿病相关死亡原因中心血管疾病(CVD)超过50%。

        2017年1月17日，《美国医学会杂志》(JAMA)刊登了中国慢性病前瞻性研究(CKB)项目的一项研究进展[2]，公布了中国城乡糖尿病患病率及死亡率的数据，其中由CVD导致的死亡率居于首位(图1)。

        中国糖尿病患者死亡原因分析：心血管疾病居首位

        基于上述临床“痛点”，时立新教授指出T2DM心血管风险管理应该兼顾近期和远期目标，对血糖、血压、血脂和体重等全面综合管理。在治疗路径方面，时教授强调：“未来糖尿病的治疗路径应该由过去的‘控制血糖为中心’转变为‘以降低CVD发生率和改善死亡结局为中心’，兼顾血糖控制。”

        二、心衰是糖尿病CVD的初始表现

        需尽早启动预防

        那么，关注T2DM患者的CVD结局，我们应该更为关注CVD的哪个方面，预防还是治疗，何时启动?

        针对此系列问题，彭道泉教授在《T2DM对心功能及远期临床结局的影响》演讲中指出：2型糖尿病是心衰的独立危险因素，68%糖尿病患者在早期即诊断为心功能不全，心衰是糖尿病患者CVD的初始表现，而非心梗或卒中(图2)[3];糖尿病与心衰共存结局不良，死亡率显著增加[4];因心衰而住院的患者出院后死亡率高达40%[5]， 且早期死亡风险高。

        “我们一直希望有一种新的糖尿病管理理念和新型药物---在糖尿病患病早期既能很好的控制血糖，又能改善T2DM患者心肌代谢减轻心脏负荷从而预防或延缓T2DM患者心衰风险，最终降低T2DM患者居高不下的CVD结局的死亡率。SGLT-2抑制剂的出现，令我们兴奋不已，我们呼吁大家能及早启用这类药物来真正实现治疗模式的改变，防大于治!” 彭教授说。

        三、SGLT-2抑制剂--降低T2DM患者CVD发生风险的最佳选择

        预防/降低心衰风险的优势尤为显著

        关于SGLT-2抑制剂的心血管获益机制，彭永德教授在本次《SGLT-2抑制剂的心血管获益机制和新进展》演讲中做了深入浅出地分析，提出了3种通路：容量减少，改善代谢，调节钠离子水平。尤其提出底物转化学说认为应用SGLT-2抑制剂后，胰岛素/胰高血糖素比值降低，肝脏生酮作用增加，游离脂肪酸氧化功能增加，β羟丁酸可被心脏自由地摄取，并且优先于脂肪酸进行氧化，这种功能的选择在线粒体水平更有效地提高了O2的摄取和转换，改善心肌代谢[6];电解质因素指应用SGLT-2抑制剂后，心肌细胞Na+水平降低，线粒体内Ca2+水平增加，进而逆转心衰患者的电解质失常[7]。由此得出结论，达格列净等SGLT-2抑制剂独特的肾脏排糖机制[8-10]，减轻负荷的同时改善心肌细胞能量代谢，逆转电解质失常机制，最终实现降糖药中独特的心血管获益。

        彭永德教授还提到：“传统降糖药并未明确显示主要心血管事件获益，过去一系列著名的研究(如UKPDS、ADVANCE、ACCORD、VADT等)也多止步于真实世界研究验证阶段。SGLT-2抑制剂心血管研究结果不断发布，达格列净正在进行的DECLARE研究首次将MACE(CV死亡，非致死性心梗或非致死性卒中)和CV死亡/心衰住院(HHF)定义为双重首要重点，且唯一纳入中国患者，与Empa-Reg相比更接近糖尿病医生诊治的真实世界人群(近60%T2DM患者仅伴有高血压，高血脂，吸烟史等危险因素，而非已进展为心血管事件史)，将进一步验证SGLT-2抑制剂针对T2DM患者的心血管及心衰获益能否真正的实现预防，值得期待!”