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        病例故事：最近接诊了一位急性痛风发作的女性患者，85岁高龄，疼痛已经3天。原有肾病，慢性肾功能衰竭，空腹血糖5.43mmol/L，糖化血红蛋白5.8%，血肌酐337?mol/L，血尿酸136?mol/L，全身多处痛风石，目前用非布司他(一种降尿酸药)及降糖药、降压药治疗。

        急性痛风发作的疼痛特别剧烈，应尽早给予药物控制疼痛和发作，越早治疗效果越好。根据《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》，目前推荐急性痛风发作的止痛药物有3类：秋水仙碱，非甾体类抗炎药(NSAIDs)和糖皮质激素，其中前两类是一线治疗药物，应首选。当二者有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素。

        那慢性肾功能衰竭急性痛风发作时应该如何选择止痛药呢?

        1、秋水仙碱：

        通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应而发挥止痛作用。推荐在痛风发作12 小时内尽早使用，超过36小时后再使用疗效明显降低。

        主要副作用有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，剂量越大，副作用越明显。上述症状出现时应立即停药。

        肝功能异常，转氨酶升高超过正常值2倍时须停药;肾功能异常，eGFR(估算肾小球滤过率)<10ml/min者禁用。

        2、非甾体类抗炎药：

        也就是我们常说的解热镇痛药。通过抑制前列腺素合成酶从而消除炎症来发挥止痛作用。

        此类药物可分为非选择性环氧化酶-2抑制剂和选择性环氧化酶-2抑制剂，前者包括依托度酸、氟吡洛芬、甲氧萘丙酸钠、恶丙嗪等，后者包括塞来考昔及罗非考昔等。

        非选择性环氧化酶-2抑制剂的胃肠道反应比较明显，包括消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等;而选择性环氧化酶-2抑制剂的胃肠道不良反应可降低50%，有条件的话应尽量选择。

        活动性消化道溃疡、消化道出血，或既往有复发性消化道溃疡、消化道出血病史者禁用非甾体类消炎药。

        非甾体类消炎药有肾毒性，严重慢性肾脏病，eGFR<30ml/min未透析者不建议使用。

        3、糖皮质激素：

        具有明确的抗炎止痛作用。主要用于严重急性痛风发作，或者秋水仙碱、非甾体类消炎药治疗无效或使用受限的患者，以及肾功能不全的患者。

        口服剂量：泼尼松0.5 mg/kg/日，或者美卓乐(甲泼尼龙)0.4 mg/kg/日，连续用药5～10天停药，或者上述剂量用药2~5天后逐渐减量，总疗程7~10天。无法口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。

        糖皮质激素的主要副作用有糖尿病、高血压、水钠潴留、感染、消化道溃疡、消化道出血、钙丢失等。