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怎么办?老奶奶食管癌根治术后 两肺出现感染性病变

发布时间:2021-02-02 19:46 类别:医学话题 标签: 来源:环球医学网

76岁女性,1年前在全麻下行食管癌根治术,术后病理(食管)鳞状细胞癌Ⅰ‐Ⅱ级。术后1个月按“奈达铂120mg d1+氟尿嘧啶0.75g d1~3”方案化疗,10个月前开始放疗,9个月前按原方案行辅助化疗3周期。复查CT示:两肺多发斑片影,考虑感染性病变;纵隔肿大淋巴结、双侧胸腔积液;食管癌术后,未见其余特殊。1个月前中旬出现轻度声嘶,大量饮水时可出现呛咳。为进一步治疗入院。 基本情况 【病史摘要】 患者,女,76岁,身高160cm,体重42kg,体表面积1.42m2。患者自诉1年前出现吞咽困难,就诊于医院,行胃镜及活检病理诊断为食管癌,当月在全麻下行食管癌根治术,术后病理(食管)鳞状细胞癌Ⅰ‐Ⅱ级。术后1个月按“奈达铂120mg d1+氟尿嘧啶0.75g d1~3”方案化疗,10个月前开始放疗,9个月前按原方案行辅助化疗3周期。复查CT示:两肺多发斑片影,考虑感染性病变;纵隔肿大淋巴结、双侧胸腔积液;食管癌术后,未见其余特殊。1个月前中旬出现轻度声嘶,大量饮水时可出现呛咳,无咳痰,无胸闷、憋气,无畏寒、发热。为进一步治疗入院。自发病以来,患者睡眠、精神、饮食稍差,大小便正常,体重无明显下降。 无特殊不良嗜好,既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。 体格检查:体温36.6℃、脉搏85次/分、呼吸20次/分、血压124/85mmHg。KPS评分为80分,神志清楚,全身浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心脏听诊(-),腹平软,可见一术后瘢痕,无压痛、反跳痛。入院时查血常规:白细胞计数5.7×109/L,红细胞计数3.56×1012/L,血红蛋白100g/L,中性粒细胞计数5.1×109/L,血小板计数59×109/L。查血生化:谷丙转氨酶34U/L,谷草转氨酶36U/L,肌酐78μmol/L,尿素氮7.3mmol/L,尿酸307μmol/L。肿瘤标志物:癌胚抗原4.1ng/ml,糖类抗原12‐524.10U/ml,糖类抗原19‐9 19﹒58U/ml。电子喉镜结果示:左声带变形、固定中间位。胸腹部CT示:食管癌术后改变;右肺陈旧性病灶,左侧胸腔积液;腹膜后多个结节影;左侧输尿管上段稍扩张。 【诊断】 食管癌术后T3N1M0Ⅲ期。 【药物治疗】 入院第6天复查血象结果:白细胞计数5.7×109/L,血红蛋白100g/L,入院第9天患者诉今晨上腹部疼痛,查体:上腹部可及一横条形压痛区,无反跳痛。余腹部无压痛、反跳痛。考虑为胃肠道痉挛所致,注射山莨菪碱后腹痛缓解。血常规示:白细胞计数0.5×109/L,血红蛋白99g/L,中性粒细胞计数0.1×109/L,血小板计数20×109/L。入院第10天患者复查血尿淀粉酶均正常。入院第10日血常规示:白细胞计数1.3×109/L,中性粒细胞计数0.5×109/L,血小板计数20×109/L。继续给予G‐CSF和重组人白介素‐2治疗。 药学监护要点 1﹒化疗药物的器官毒性监护 奈达铂有较强的骨髓抑制作用,并可能引起肝、肾功能异常。应用本品过程中应定期检查血常规和肝、肾功能并密切注意患者的全身情况,若发现异常应停药并适当处置。奈达铂配制时,不可与其他抗肿瘤药混合滴注,也不宜使用氨基酸输液,pH5以下的酸性输液(如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液等)。临用前,用0.9%氯化钠溶解后,再稀释至500ml,静脉滴注,滴注时间不应少于1小时,滴完后需继续点滴输液1000ml以上。使用时应注意不与紫杉醇混合或通过同一条静脉同时给药;并且使用过程中应做避光处理。 紫杉醇脂质体用药期间应关注:①过敏反应:主要表现为面色潮红、皮疹,呼吸困难、低血压及心动过速,为了预防发生过敏反应,治疗前30分钟静脉注射地塞米松5~10mg;肌内注射苯海拉明50mg;静脉注射西咪替丁300mg。如发生严重过敏反应,应停药并进行治疗,曾发生过敏的患者不宜再次使用本品;在用药过程中监测患者的血压和心跳。②周围神经病变,其发生率为62%,最常见的表现为轻度麻木和感觉异常,严重的神经毒性发生率为6%。③骨髓抑制:为主要限制性毒性,表现为中性粒细胞减少,严重中性粒细胞减少发生率为47%。 2﹒用药教育 ①药师应对患者进行健康教育,使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识,如有特殊不适应随诊。②紫杉醇产生的脱发不良反应的发生率为80%,对脱发现象应有心理准备,停止化疗后一般可再生新发,因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。③奈达铂化疗时,药师交代患者一定要大量饮水。用药期间忌接触和服用凉冷物品。 总结分析 1﹒化疗方案评价 食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,发病人群以中老年为主,发病率随着年龄的增加而显著升高。戴秀梅等研究紫杉醇联合奈达铂治疗老年晚期食管癌的有效率是42.3%,疾病控制率为65.4%,主要毒副反应是骨髓抑制,老年患者骨髓造血储备功能下降,因此化疗期间应注意监测血常规。本次化疗患者出现Ⅳ度骨髓抑制,为预防感染,应使用抗生素。部分患者使用头孢哌酮舒巴坦时可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症,患者血小板低下,药师建议改用其他抗生素。 2﹒化疗药物的器官毒性 (1)紫杉醇的周围神经病变,其发生率为62%,最常见的表现为轻度麻木和感觉异常,严重的神经毒性发生率为6%;紫杉醇的骨髓抑制为主要限制性毒性,表现为中性粒细胞减少,严重中性粒细胞减少发生率为47%。 (2)奈达铂可引起耳神经系统毒性反应,表现为听觉障碍、听力低下、耳鸣。用药期间应进行适当的听力检查并观察患者的状态,发现异常应停药并做适当的处理,不与氨基糖苷类抗生素及盐酸万古霉素合用,避免增加对肾功能和听觉器官的损害。 (环球医学编辑:丁好奇) 来源:《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》 作者:杜光 页码:65-68 出版:人民卫生出版社