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76岁女性，1年前在全麻下行食管癌根治术，术后病理（食管）鳞状细胞癌Ⅰ‐Ⅱ级。术后1个月按“奈达铂120mg d1＋氟尿嘧啶0.75g d1～3”方案化疗，10个月前开始放疗，9个月前按原方案行辅助化疗3周期。复查CT示：两肺多发斑片影，考虑感染性病变；纵隔肿大淋巴结、双侧胸腔积液；食管癌术后，未见其余特殊。1个月前中旬出现轻度声嘶，大量饮水时可出现呛咳。为进一步治疗入院。 基本情况 【病史摘要】 患者，女，76岁，身高160cm，体重42kg，体表面积1.42m2。患者自诉1年前出现吞咽困难，就诊于医院，行胃镜及活检病理诊断为食管癌，当月在全麻下行食管癌根治术，术后病理（食管）鳞状细胞癌Ⅰ‐Ⅱ级。术后1个月按“奈达铂120mg d1＋氟尿嘧啶0.75g d1～3”方案化疗，10个月前开始放疗，9个月前按原方案行辅助化疗3周期。复查CT示：两肺多发斑片影，考虑感染性病变；纵隔肿大淋巴结、双侧胸腔积液；食管癌术后，未见其余特殊。1个月前中旬出现轻度声嘶，大量饮水时可出现呛咳，无咳痰，无胸闷、憋气，无畏寒、发热。为进一步治疗入院。自发病以来，患者睡眠、精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显下降。 无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。 体格检查：体温36.6℃、脉搏85次／分、呼吸20次／分、血压124／85mmHg。KPS评分为80分，神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，可见一术后瘢痕，无压痛、反跳痛。入院时查血常规：白细胞计数5.7×109／L，红细胞计数3.56×1012／L，血红蛋白100g／L，中性粒细胞计数5.1×109／L，血小板计数59×109／L。查血生化：谷丙转氨酶34U／L，谷草转氨酶36U／L，肌酐78μmol／L，尿素氮7.3mmol／L，尿酸307μmol／L。肿瘤标志物：癌胚抗原4.1ng／ml，糖类抗原12‐524.10U／ml，糖类抗原19‐9 19﹒58U／ml。电子喉镜结果示：左声带变形、固定中间位。胸腹部CT示：食管癌术后改变；右肺陈旧性病灶，左侧胸腔积液；腹膜后多个结节影；左侧输尿管上段稍扩张。 【诊断】 食管癌术后T3N1M0Ⅲ期。 【药物治疗】 入院第6天复查血象结果：白细胞计数5.7×109／L，血红蛋白100g／L，入院第9天患者诉今晨上腹部疼痛，查体：上腹部可及一横条形压痛区，无反跳痛。余腹部无压痛、反跳痛。考虑为胃肠道痉挛所致，注射山莨菪碱后腹痛缓解。血常规示：白细胞计数0.5×109／L，血红蛋白99g／L，中性粒细胞计数0.1×109／L，血小板计数20×109／L。入院第10天患者复查血尿淀粉酶均正常。入院第10日血常规示：白细胞计数1.3×109／L，中性粒细胞计数0.5×109／L，血小板计数20×109／L。继续给予G‐CSF和重组人白介素‐2治疗。 药学监护要点 1﹒化疗药物的器官毒性监护 奈达铂有较强的骨髓抑制作用，并可能引起肝、肾功能异常。应用本品过程中应定期检查血常规和肝、肾功能并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。奈达铂配制时，不可与其他抗肿瘤药混合滴注，也不宜使用氨基酸输液，pH5以下的酸性输液（如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液等）。临用前，用0.9%氯化钠溶解后，再稀释至500ml，静脉滴注，滴注时间不应少于1小时，滴完后需继续点滴输液1000ml以上。使用时应注意不与紫杉醇混合或通过同一条静脉同时给药；并且使用过程中应做避光处理。 紫杉醇脂质体用药期间应关注：①过敏反应：主要表现为面色潮红、皮疹，呼吸困难、低血压及心动过速，为了预防发生过敏反应，治疗前30分钟静脉注射地塞米松5～10mg；肌内注射苯海拉明50mg；静脉注射西咪替丁300mg。如发生严重过敏反应，应停药并进行治疗，曾发生过敏的患者不宜再次使用本品；在用药过程中监测患者的血压和心跳。②周围神经病变，其发生率为62%，最常见的表现为轻度麻木和感觉异常，严重的神经毒性发生率为6%。③骨髓抑制：为主要限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，严重中性粒细胞减少发生率为47%。 2﹒用药教育 ①药师应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊。②紫杉醇产生的脱发不良反应的发生率为80%，对脱发现象应有心理准备，停止化疗后一般可再生新发，因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。③奈达铂化疗时，药师交代患者一定要大量饮水。用药期间忌接触和服用凉冷物品。 总结分析 1﹒化疗方案评价 食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，发病人群以中老年为主，发病率随着年龄的增加而显著升高。戴秀梅等研究紫杉醇联合奈达铂治疗老年晚期食管癌的有效率是42.3%，疾病控制率为65.4%，主要毒副反应是骨髓抑制，老年患者骨髓造血储备功能下降，因此化疗期间应注意监测血常规。本次化疗患者出现Ⅳ度骨髓抑制，为预防感染，应使用抗生素。部分患者使用头孢哌酮舒巴坦时可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，患者血小板低下，药师建议改用其他抗生素。 2﹒化疗药物的器官毒性 （1）紫杉醇的周围神经病变，其发生率为62%，最常见的表现为轻度麻木和感觉异常，严重的神经毒性发生率为6%；紫杉醇的骨髓抑制为主要限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，严重中性粒细胞减少发生率为47%。 （2）奈达铂可引起耳神经系统毒性反应，表现为听觉障碍、听力低下、耳鸣。用药期间应进行适当的听力检查并观察患者的状态，发现异常应停药并做适当的处理，不与氨基糖苷类抗生素及盐酸万古霉素合用，避免增加对肾功能和听觉器官的损害。 （环球医学编辑：丁好奇） 来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》 作者：杜光 页码：65-68 出版：人民卫生出版社