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指南被挑战!轻型急性缺血性卒中患者血管内治疗有害无益

发布时间:2021-03-23 12:01 类别:医学话题 标签: 来源:环球医学网

尽管急性缺血性卒中患者进行血管内治疗(EVT)的证据为I级,但真实世界中EVT后的结局似乎并没有随机对照研究(RCTs)所展现得那样好。此外,对于美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)<6分的症状轻微患者或者Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)<6分的重症患者,与药物治疗(MT)相比EVT是否有优势,也是未知。针对这些疑问,2020年11月,中英学者发表在《Stroke》的一项荟萃分析,对近10年的RCTs和观察性研究进行了分析。 RCTs证实EVT优于药物 但真实世界的情况远比RCTs复杂 过去的十多年里,多项里程碑式的RCTs发表后,2015年的指南做了相应调整,自此EVT就成为了急性缺血性卒中的首选治疗。 通过对多项RCTs反复分析,几项荟萃分析显示,相比于包括静脉溶栓在内的MT,EVT有显著优势。尽管大家认为对同质RCTs的荟萃分析是最高水平证据,但纳入的RCTs存在一些局限性,造成治疗效果的理想化。例如,在REVASCAT研究中,有29个入组和排除标准,但在日常实践中这些标准通常并不可行。 除外患者基线特征有差异,医师决策不恰当、缺乏专业设备和其他因素等,导致真实世界实践中EVT的治疗效果可能会大打折扣。真实世界中,患者的差异更大,不太可能满足随机试验严格的入组标准。据研究者所知,目前还没有研究对真实世界中的这些数据进行分析。 此外,判断患者是否适合EVT的标准来自RCTs,但RCTs排除了NIHSS<6分或ASPECTS<6分的患者。因此,依据最新指南适合EVT患者的界限,仍然存在争议。 荟萃分析:NIHSS<6分的轻症患者 EVT的死亡率高 发表在《Stroke》的荟萃分析,检索了大型数据库和大型会议中2009年12月6日~2019年12月6日发表的文献,纳入在急性缺血性卒中患者中比较EVT和MT的RCTs和观察性研究。 基于入院时的影像学资料,将观察性研究预分为3组:NIHSS<6分的轻型卒中组;ASPECTS<6分或缺血核心≥50 mL的重度卒中组;其余均为正常卒中组。以改良Rankin评分(mRS)0~2、90天死亡率和24小时症状性颅内出血(sICH)来衡量结局。 纳入15项RCTs(n=3694)和37项观察性研究(n=9090)。 在RCTs和正常卒中组中,EVT与mRS 0~2比率较高和死亡率较低相关,而在正常卒中组EVT与sICH率较高相关,RCTs中EVT和MT的sICH发生率却无差异。 在重度卒中组中,EVT与mRS 0~2比率较高和死亡率较低相关,而sICH发生率无差异。 在轻型卒中组中,EVT组与MT组的mRS 0~2无差异,而EVT组与死亡率较高和sICH发生率较高相关。 总之,来自RCTs和观察性研究的证据,支持将EVT作为符合最新指南条件患者的一线选择。对于ASPECTS<6分的患者,研究结果也与指南一致,EVT优于MT。但对于NIHSS<6分的患者,该研究结果与指南相反,不支持进行EVT。 指南被挑战!轻型急性缺血性卒中或没必要EVT 临床上,NIHSS<6的患者症状轻微,但这部分卒中患者并不少见。在一项基于人群的研究中,大约2/3的卒中患者症状轻微。 最新指南指出,对于NIHSS<6的患者,相对于MT,选择EVT是合理的。但该研究分析结果与之相反,强调了与MT相比EVT有劣势,在MSG中,EVT和MT之间的mRS评分0~2没有显著差异,而与MT相比,EVT与sICH发生率和死亡率较高相关。 在对5项研究的另一个荟萃分析中,上述结局均无显著差异。然而,这一荟萃分析因其规模小和缺乏异质性分析而有局限性。研究者分析了这一领域可用数据的局限性。例如,只有少数研究主要聚焦这一领域,而且大多数研究的设计有局限性——样本量较小,而且是回顾性设计。此外,许多研究MT组患者溶栓率低,这可能会降低MT的疗效。此外,大多数的入组标准普遍差异较大,例如,在许多研究中,梗塞部位变化大,一些研究纳入的患者近端颅内(颈内动脉和M1大脑中动脉)闭塞比例高,而有些研究没有。为了获得更可靠的临床证据,未来的研究应明确梗塞部位。这一领域有必要开展更多大型前瞻性研究。 总之,对于轻型急性缺血性卒中患者,指南的推荐被挑战,或没必要EVT。 (选题审校:程吟楚 编辑:丁好奇) (本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。) (专家点评:RCT研究由于其严格的入选标准,往往无法覆盖真实世界中各种类型的患者亚组。这时,观察研究是重要的证据来源,但应重点关注研究的质量,如研究是前瞻性/回顾性,研究的数据来源、质量控制、混杂因素校正是否完全等。只有高质量的观察性研究才能得出更接近真实的结论。) 参考资料: Stroke. 2020 Nov;51(11):3250-3263. Is Endovascular Treatment Still Good for Ischemic Stroke in Real World?: A Meta-Analysis of Randomized Control Trial and Observational Study in the Last Decade https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32921259/