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为了推动肝癌局部消融治疗的规范化，CSLC、CSCO和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织外科、肿瘤、超声、介入等多个学科的专家参与，起草制订了《肝癌局部消融治疗规范专家共识》，供参考、讨论。

局部消融治疗是借助影像技术的引导对肿瘤进行靶向定位，用物理或化学的方法杀死肿瘤组织的治疗。影像引导技术包括超声、CT和磁共振成像（MRI），而治疗途径包括经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。局部消融治疗的特点包括：直接作用于肿瘤，具有高效快速的优势；治疗范围局限于肿瘤及其周围组织，对机体影响小，可以反复应用。局部消融治疗在过去的20年左右发展迅猛，已经成为继手术切除、介入治疗后的第3大肝癌治疗手段，而且由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效与手术切除相近，因此被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一。

治疗原理及分类

局部消融治疗按其原理可分为化学消融治疗和物理消融治疗。化学消融是指用化学的方法（即往病灶内注入化学物质如无水酒精、乙酸等），使局部组织细胞脱水、坏死、崩解，从而达到灭活肿瘤病灶的目的。目前应用于肝癌治疗的化学消融方法主要有瘤内无水酒精注射（PercutaneousEthanolInjection，PEI）、瘤内无水乙酸注射（PercutaneousAceticAcidInjection，PAI）等。

物理消融则是通过加热或冷冻局部组织来灭活肿瘤病灶的治疗方法，主要有射频消融术（RadiofrequencyAblation，RFA）、微波固化术（MicrowaveCoagulationTherapy，MCT）、冷冻治疗（Cryoablation）、聚焦超声消融（HighIntensiveFocusedUltrasound，HIFU）、激光消融治疗等。

本规范以下部分以射频消融术为代表，适合于微波固化术，并可供其他局部消融治疗方法参考。

治疗原则

1.射频治疗前须充分评估患者病情及其肿瘤生物学行为（预测可行性及效果，确定消融治疗及联合治疗的措施、步骤）。

2.治疗前行充分影像学评估，根据肿瘤浸润范围、位置等制定治疗方案、策略，保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗。

3.选择适合的影像引导路径，并监控治疗过程。

4.制定适宜的综合治疗方案及科学合理的随访计划。
 

　射频消融治疗操作步骤　

适应证和禁忌证

适应证

1.单发肿瘤，最大直径≤5cm；或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3cm。

2.没有脉管癌栓、邻近器官侵犯。

3.肝功能分级为Child-PughA或B，或经内科治疗达到该标准。

4.不能手术切除的直径＞5cm的单发肿瘤或最大直径＞3cm的多发肿瘤，局部消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分。

禁忌证

1.肿瘤巨大，或者弥漫型肝癌。

2.伴有脉管癌栓或者邻近器官侵犯。

3.肝功能分级为Child-PughC，经护肝治疗无法改善。

4.治疗前1个月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血。

5.不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有严重出血倾向。

6.顽固性大量腹水，恶液质。

7.活动性感染，尤其是胆道系统炎症等。

8.严重的肝、肾、心、肺、脑等主要脏器功能衰竭。

9.患者意识障碍或不能配合治疗。

此外，第一肝门区肿瘤为相对禁忌证；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌证；伴有肝外转移的病灶不应被视为禁忌，仍然可以采用局部消融治疗控制肝内病灶情况。

术前准备

1.治疗前完善检查：血常规、生化常规、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸片、超声检查，必要时进行心肺功能检查。

2.采用超声（有条件者尽量选择超声造影检查）、肝三期CT/MRI等检查评价肿瘤情况，并选择合理的引导方式和消融治疗仪器。

3.明确诊断，必要时行穿刺活检（诊断标准参照中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年制定的诊断标准）。

4.手术区和穿刺部位备皮。

5.消融仪器的准备：治疗前先检查消融治疗仪器是否处于工作状态、能否正常工作、电极或线路是否准备好等。

6.签署手术知情同意书：手术治疗前每位患者签署知情同意书，告知手术过程、风险及预后可能，充分知情同意。

治疗程序

肝癌局部消融治疗可以经皮、经腹腔镜或开腹术中进行。

经皮肝癌局部消融治疗（超声或CT引导）

1.术前禁食8小时，行详细超声检查（或阅读CT片），明确肝脏病灶情况，制定合理的进针路径和布针方案。

2.麻醉方案应视情况选择穿刺点局部麻醉、静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和气管麻醉等镇痛麻醉方式。

3.手术区域常规消毒、铺巾。

4.进行再次全面超声或CT扫描检查，确定进针点、进针角度和布针以及布针方案；尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤。

5.尽量选择肋间进针，在超声/CT引导下，尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤；穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺，导致肿瘤种植、损伤邻近组织或肿瘤破裂出血等；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在原位消融后，再退针重新定位，避免肿瘤种植；一般情况下，应先消融较深部位的肿瘤，再消融较浅部位的肿瘤。

6.参照各消融治疗仪的说明，进行消融治疗，逐点进行。为确保消融治疗的效果，消融范围应该力求达到0.5cm的安全边界，一针多点的重叠消融方式可以保证消融范围和减少漏空的发生；消融完成后，争取在拨针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植。

7.治疗结束前进行再次超声/CT来全面扫描肝脏，确定消融范围已经完全覆盖肿瘤，力求有0.5～1.0cm的安全消融边界，并排除肿瘤破裂、出血、（血）气胸等并发症的可能。

经腹腔镜局部消融治疗（适用于肿瘤位于肝包膜下，或者邻近胆囊、胃肠等，或者超声/CT显示不清或难于经皮穿刺者）

常规腹腔镜操作，必要时游离肝周韧带及组织，暴露肝脏及肿瘤；必要时，应用腹腔镜超声扫描确定肿瘤数目及部位；分离并隔离保护周围正常组织器官；将射频针经皮穿刺入腹，并在腹腔镜直视下或者腹腔镜超声引导下将电极针插入肿瘤内，按预定方案布针，行消融治疗；消融过程中可（应用止血钳等器械）间断、多次阻断入肝脏血流，以提高消融效率，增加消融范围；消融完成后仔细检查，确定无活动性出血及邻近器官损伤。

开腹局部消融治疗（适用于上述两种方法难于实行，或者手术探查发现肿瘤无法切除者）

常规开腹；游离肝周韧带，暴露肿瘤；保护周围正常组织器官；术中超声引导下将电极针插入肿瘤内，按预定方案布针，消融治疗；消融过程中可间断、多次阻断入肝脏血流，以提高消融效率，增加消融范围；消融完成后仔细检查，确定无活动性出血及邻近器官损伤；关腹。

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