读医学网

时隔 6 年之后，慢性阻塞性肺疾病全球倡议组织（GOLD）近期发布的 2017 年版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD 2017），对其先前的版本进行了首次重大更新，所变更内容包括了慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定义、评估和治疗等多方面。本文主要介绍 GOLD 2017 中，有关 COPD 患者 ABCD 评估和稳定期治疗方面的更新，希望能对读者有所裨益。

COPD 患者的病情评估

COPD 病情评估的目的是确定患者的气流受限程度，对健康状况的影响及其发生未来事件的风险（如急性加重发作、住院或死亡），从而指导患者的治疗。

尽管一秒钟用力呼气量（FEV1）是预测 COPD 患者死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素，但其准确性和便捷性还不足以单用于指导个体患者的药物治疗。因此，2011 年版 GOLD 策略更新推出的 ABCD 评估工具，引入了患者报告的临床结局，以改变单纯依赖肺功能分级的传统 COPD 评估模式，并强调了预防急性加重的重要性。

但旧版 ABCD 评估工具在预测患者死亡率或其他重要临床结局方面，并不优于单纯的肺功能分级；而且在分组时，仍需引入肺功能分级指标，所以，其在指导个体患者临床用药方面仍存在明显局限性（如无法取得肺功能检查结果时）。此外，其 D 组患者的结局会受到「肺功能和/或急性加重史」这两个指标的影响，也容易造成混乱。

基于上述考虑，2017 版 GOLD 指南将肺功能分级与新的 ABCD 分组方法相互独立，并突出了疾病症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性；以便临床医生可以在某些情况下（如住院期间或突发急性加重时），仅通过评估患者的症状和急性加重史，即可确定其 ABCD 分组，并制定出相应的初步治疗计划。

而在进一步的诊疗过程中，通过肺功能评估和新版 ABCD 分组的联合应用，又可为患者下一步的治疗决策和预后评估提供更多、更全面的信息（图 1）。

图 1 GOLD 2017 更新的 ABCD 分组模式

例如，在旧版 ABCD 分组中，两例 FEV1 30% 预计值，且 COPD 评估试验（CAT 评分）均为 18 分的患者，虽然在过去一年内，其中一例并无急性加重发作，而另一例有 3 次急性加重发作，却都会被列入 GOLD D 组。而在新版 ABCD 分组中，这 2 位患者将分属于 GOLD 4 级，B 组和 D 组，因而，根据新版 ABCD 分组制定的治疗方案会更有针对性。

稳定期 COPD 患者的药物治疗

针对新的 ABCD 分组模式，GOLD 2017 对稳定期 COPD 患者的药物治疗策略也进行了相应更新，并增加了全新的个体化用药方案及升、降级治疗流程图（图 2）。

图 2 稳定期 COPD 的药物治疗策略?
图注：①绿色箭头代表首选路径；②对于主观症状水平和气流受限程度差异较大的患者，需作进一步检查评估；③LABA = 长效β2 受体激动剂，LAMA = 长效抗胆碱能药物，ICS = 吸入糖皮质激素。

其具体内容包括：

A 组患者：推荐所有 A 组患者使用支气管扩张剂（短效或者长效），并根据治疗反应，决定是否继续、停用或者更换其他支气管扩张剂。

B 组患者：B 组患者的初始治疗应包括一个长效支气管扩张剂，如长效β2 受体激动剂（LABA）或长效抗胆碱能药物（LAMA）。因为，其疗效优于按需使用的短效支气管扩张剂。如果单用一种支气管扩张剂效果不佳，建议联用 2 种，如 LABA/LAMA。

此外，①对于 B 组患者，目前并无证据表明某类长效支气管扩张剂优于另一类，而具体选择那种药物，可根据患者用药后的效果来决定；

②对于重度呼吸困难患者，可联用两种支气管扩张剂（如 LAMA/LABA），作为初始治疗；

③若加用另一种支气管扩张剂没能使症状进一步改善，推荐降级为单一支气管扩张剂治疗；

④B 组患者可能存在影响患者症状及预后的合并症，需注意及时发现和处理。

C 组患者：对于 C 组患者的初始治疗，应包括一种单一的长效支气管扩张剂。因为两个头对头比较研究显示，LAMA 预防 COPD 急性加重发作的效果优于 LABA，所以，建议该组患者首选 LAMA 治疗。

如初始治疗后急性加重仍持续发作，添加另一种长效支气管扩张（也就是 LABA/LAMA）或联合使用 LABA/吸入糖皮质激素（ICS），可能可使患者获益。由于 ICS 会增加一些患者肺炎风险，推荐首选 LABA/LAMA。

D 组患者：建议 D 组患者采用 LABA/LAMA 作为初始治疗，因为其效果优于单用这些药物。根据相关比较研究，如选用单一支气管扩张剂作为初始治疗，建议首选 LAMA。

在预防 D 组患者急性加重发作和其它患者报告的终点事件方面，LABA/LAMA 组合明显优于 LABA/ICS。而那些具有提示为哮喘-COPD 重叠综合征（ACOS）病史和/或征象的患者以及血中嗜酸细胞计数较高的患者，可能更适合将 LABA/ICS 作为其首选。

如患者使用 LABA/LAMA 治疗后，仍有进一步的急性加重发作，建议升级为 LABA/LAMA/ICS 三联疗法，或先转换为 LABA/ICS，如无效再加用 LAMA。

如 LABA/LAMA/ICS 三联疗法仍无效，可考虑以下选项：

①加用罗氟司特：适用于 FEV1 50% 预计值，且存在慢性支气管炎的患者，尤其是那些近一年内至少有一次因急性加重发作而住院的患者。

②加用大环内酯类药物：有关阿奇霉素的可用证据最多，但应注意出现细菌耐药的可能。

③停用 ICS：因为有研究显示，此类患者继续使用 ICS 无明显疗效，且不良反应增加（包括肺炎风险），而停用 ICS 不会带来额外风险。