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今年2月，美国国立综合癌症网络（NCCN）发布了2011年第2版《肾癌临床实践指南》（以下简称《指南》）。在4月召开的第4届NCCN亚洲学术会议上，中国专家组成员结合我国临床情况与研究现状对新版《指南》（英文版）进行了整理和修订，并将在此基础上推出新版《指南》（中国版）。本文将对《指南》（英文版）主要更新内容及其与《指南》（中国版）的差别进行解读，以供我国医师临床参考。

《指南》（英文版）更新内容

TNM分期的改变

2009年，美国癌症联合委员会（AJCC）对肾癌TNM分期进行修订，并将肾脏区域淋巴结定义为肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结的集合。与2002版肾癌TNM分期相比，修订版分期更细致（图1）。因此，新版《指南》推荐以2009版AJCC肾癌TNM分期取代之前一直使用的2002版分期。

诊治流程图

诊治流程图是《指南》中最为精华的部分，包括肾癌诊断-治疗-随访流程图和晚期肾癌治疗流程图，新版《指南》就这两部分内容进行了部分修改。

肾癌诊断-治疗-随访流程图

在初始治疗部分的Ⅰ~Ⅲ期肾癌患者手术治疗原则中增加“根据患者不同分期（ⅠA、ⅠB、Ⅱ、Ⅲ期）分别推荐相应的手术方案”（图2）。在脚注中，还新增了“保留肾单位手术和根治性肾切除术可采用开放手术、腹腔镜手术或机器人腹腔镜手术方式进行”的内容。

新版《指南》将上一版推荐的加州大学洛杉矶分校肾癌多因素整合分期危险评分系统（UISS）及其随访方案删除。因该系统是基于1997年肾癌TNM分期建立的，而2009年分期较1997年分期已发生巨大变化，采用新分期标准进行UISS综合评分能否准确反应肾癌患者预后状况尚缺乏循证医学证据。NCCN专家组成员还认为，目前尚无一种随访方案适用于所有肾癌患者，故将UISS随访方案也删除。新指南沿用了2010版《指南》的随访方案，对于Ⅰ~Ⅲ期肾癌患者，在术后2年内每6个月随访1次，之后每年随访1次，持续5年。随访内容包括病史和体格检查、全套代谢指标、腹部或肾脏超声及胸部X线。必须注意的是，在术后4~6个月随访时，应酌情进行胸、腹部CT检查。此外，在诊治流程图的脚注中，还新增了应依据患者肿瘤特点制定个体化随访方案的建议。

晚期肾癌治疗流程图

1.以透明细胞为主型的晚期肾癌的治疗：该部分内容较上版《指南》未作修改，该型肾癌一线治疗仍采用舒尼替尼、替西罗莫司、贝伐珠单抗+干扰素（IFN）-α、帕唑帕尼、索拉非尼5个靶向治疗方案或大剂量白介素-2（IL-2），后续治疗仍选择依维莫司、索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、替西罗莫司、贝伐珠单抗+IFN-α这6个靶向治疗方案或IFN+IL-2方案。专家组仅在脚注中增加了注释：接受一线化疗的患者需器官功能正常且一般情况较好；在后续治疗方案中，仅将细胞因子治疗后又以贝伐珠单抗+IFN-α方案治疗的证据级别从2B类升至2A类，而酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗后用贝伐珠单抗+IFN-α治疗的证据级别标为2B类。

2.非透明细胞型晚期肾癌的治疗：美国西南肿瘤协作组（SWOG）进行的厄洛替尼Ⅱ期临床研究纳入52例局部进展期和晚期乳头状肾细胞癌患者，结果显示，中位随访21个月后，45例患者可评价疗效，5例部分缓解，24例疾病稳定，有效率为11%，疾病控制率为64%，患者6个月生存率为87%，总生存期为27个月，1例患者因毒副反应（肺炎）死亡。正是依据该研究结果，新版《指南》新增厄洛替尼为晚期非透明细胞癌的一种治疗方案（3类证据）。此外，含肉瘤样成分晚期肾癌的化疗方案改为吉西他滨+多柔比星方案（3类证据），并删除了对卡培他滨、氟尿苷、5-氟尿嘧啶、多柔比星单药治疗方案的推荐。

手术治疗原则

新版《指南》大部分沿用了旧版的手术治疗原则，仅在以下部分作出了修改。

保留肾单位手术此类手术的适应证明确为：孤立肾、肾功能不全、双侧肾肿瘤和家族性肾细胞癌；对于对侧肾功能正常的散发性肾癌，仅临床分期为T1a期及部分T1b期患者可选择保留肾单位手术，且为了术后更好地保护对侧肾功能，指南中强调手术应由可熟练进行此类操作的外科医师实施。

区域淋巴结清扫术该术式仅适用于术前影像学检查显示或术中触及（或可见）淋巴结肿大的患者。

射频消融或冷冻消融2008年，孔克尔（Kunkle）和乌佐（Uzzo）报告的荟萃分析显示，用射频消融或冷冻消融治疗小肾癌，患者局部复发率分别为12.9%和5.2%，远处转移率分别为2.5%和1%。NCCN肾癌专家组成员认为，与传统外科手术相比，射频消融或冷冻消融后患者局部复发率更高。故新版《指南》推荐，对于不适于外科手术治疗的小肾癌，可考虑射频消融或冷冻消融治疗。

减瘤手术全身治疗前需行减瘤手术的患者应具备以下条件：一般情况好[美国东部肿瘤协作组体力状态评分（ECOGPS）＜2分]；无脑转移。

(作者中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科 马建辉)

《指南》（中国版）解读

随访方案存在差别

中国专家组成员一致认为，虽新TNM分期是否适用于UISS仍须大样本临床研究证实，但考虑到其依据危险程度制定的随访方案较实用，故《指南》（中国版）将UISS随访方案予以保留。临床医师可根据肿瘤的分期、分级初步判断患者术后复发及转移风险，并以此制定随访方案。这有利于选择性地对患者进行影像学检查，避免过度医疗或忽视随诊等情况发生。

对于低危（pT1或pT2期）患者，应延长随诊时间间隔并减少检查项目，在术后5年内可每年进行1次胸部CT扫描，并在术后第24个月和48个月时行腹部CT检查。而高危（区域淋巴结或远处转移）患者则须重点监测，在术后第3、6、12、18、24和36个月时，须行胸腹部CT检查，其后每年均须复查此项目。

根据我国国情调整推荐药物顺序

在《指南》（中国版）诊治流程图推荐的晚期肾癌治疗方案中，专家们根据我国的临床经验和被推荐药品是否已被国家食品药品监督管理局（SFDA）批准上市，对《指南》（英文版）推荐的药品排列顺序进行了修改，将已被SFDA批准上市、且在中国已有应用经验的药品排在前面，而未被批准的药品排在后面，并注明该药未在中国上市。

加入中国研究证据

在讨论部分，增加了中国肾癌流行病学资料。此外，在Ⅳ期肾癌治疗的讨论部分中，还简要介绍了索拉非尼治疗晚期肾癌的中国临床研究结果。