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肺癌是一种具有高发病率和死亡率的疾病，大部分患者在发现时都处于疾病的晚期阶段。晚期患者往往非常痛苦，且生活质量（QOL）普遍严重下降。这些痛苦来自于患者的躯体症状，以及影响病人及其家人的情感和精神方面的困扰。姑息治疗是一种行之有效的缓解病痛的临终关怀和/或护理的治疗方式。但是，姑息治疗往往直到患者的终末期才被重视，

最近CHEST杂志发表了第三版基于循证医学的ACCP指南—肺癌的诊断和治疗[1]，将肺癌的姑息治疗和临终护理作为一个专题进行了全面的系统评价。现将其主要内容归纳如下：

已有研究表明，生活质量是肿瘤患者一个重要的预后因子。姑息治疗的目的是减轻患者痛苦，提高患者生活质量，并有可能延长患者生命。已有前瞻性的临床试验表明[2,3]，在疾病早期阶段引入姑息治疗，能够明显延长肺癌患者的预期寿命并改善生活质量。ACCP指南第三版推荐：对于IV期肺癌和/或症状较重的患者，在早期的治疗过程中，建议姑息治疗及标准肿瘤治疗相结合。（2B级）。因此，姑息治疗在肺癌患者治疗及管理中的作用，已经取得了较一致的意见。

医患沟通在临终生活护理中起到至关重要的作用。沟通不畅导致情绪困扰[4,5]、延误治疗[6]和阻挠临终生活护理的决策等。随机临床试验结果表明，临床医师的沟通交流技能是可以通过培训提高的[7-10]。ACCP指南第三版重点介绍了医患沟通的技巧和策略。

使用病人为中心的沟通技巧：包括：1.积极的倾听，让患者有足够的时间交谈。其重要原则是以病人为中心的，而非以医生为中心[11-12]。医生应该更注重听取并解决患者和家属的顾虑而非注重医生自己的目的。积极倾听的技巧将帮助医生了解患者和家属面对临终生活问题的信息需求，从而能够更好地满足这些需求。对医患沟通有益的技术是“问-讲-问” 策略。医生首先询问患者对此情况的观点和理解，然后告知必要的医疗信息，再问问题，并确认对所提供的医疗信息的理解度。2.移情性处理情绪：虽然临床信息对于临终生活护理的决策很重要，但是情绪和心理问题也很关键。事实上，情绪和心理支柱是姑息治疗的主要范畴之一。解决患者和家属情绪的策略可简写为NURSE，即“Naming, Understanding, Respecting, Supporting, and Exploring[13]” 3.支持宗教和精神需求：在生命的尽头，宗教和精神的重要性尤其重要，因此，支持宗教和精神需求是姑息治疗的另一个主要问题[14]。

ACCP指南第三版评论了临终生活护理中经常遇到的一些特定的沟通任务，并提供了一些实用的指导[15]，包括以下几个方面：

1、给予坏消息：用结构性的六步法传递坏消息即：SPIKES[16]。SPIKES力求实现医患沟通的四个关键目标：（1）信息收集（2）提供信息（3）支持患者及家属（4）制定治疗计划。下面描述这种技术。

S代表计划（setup），医生需考虑计划要讨论的内容及此坏消息的潜在后果。同时也应该预测病人的情绪反应。

P代表观念（perception），医生首先需要询问患者的看法，包括关于他们对疾病的理解、治疗方式及预后信息等。根据病人对疾病的理解能力的不同，制定针对性的沟通交流措施。

I代表鼓励（invitation），包括给人一种“鸣枪警告”。鸣枪警告是一种让病人有心理准备接受坏消息的方式。例如，医生开始可能会说：“非常遗憾，我有个不好的消息要告诉你。你准备好要听这个消息了吗？”人们以各种方式面对坏消息。有些患者希望医生直接、直言不讳的提供信息。有些患者可能需要心理准备，鸣枪警告可以为他们提供所需要的时间。

K代表知识（knowledge），它代表了医生需要传达给病人的坏消息。以适合患者的教育水平的简单而直接的语言表达信息。通常情况下，复杂的病理生理讨论是没有帮助的，并可能令人困惑。

E代表同情（empathy），听到坏消息后，患者的情绪反应是很常见的。可能以非语言的方式表现，医生应做好情绪处理和支撑的准备。NURSE策略可以帮助医生记得如何做到这一点。

S代表总结和制定策略（summarize and strategize）。患者通常想知道下一步他们怎么治疗。传达坏消息并讨论以后的临床决策后，医生应告知患者治疗计划及可能的疗效并给予患者战胜疾病的信心。

2、预先治疗计划：推荐的方法是结合病人和家属的期望制定临床可达到的治疗目标。基于不断变化的临床情况，医生需要反复地提出治疗方案并调整治疗建议。

3、跨学科的团队沟通：强调了一个多学科协作团队协助面对晚期肺癌的患者及家属，共同处理宗教、精神问题和心理需求。

4、召开家庭会议：家庭会议时应使用应以患者为中心的沟通原则。家属会议前，医生应确认患者治疗的临床目标，如果可以，应安排提供多学科的支持，并为家属会议提供一个安静方便的场所。在家属会议中，前面概述的SPIKES策略提供了一个有用技巧，NURSE策略可以帮助应对情绪反应。会议的每位参与者充分讨论并给予足够的时间进行提问和说明。

5、过渡到临终关怀：目前所建议的最佳做法是向晚期肺癌患者提供早期姑息治疗，并以提高病人生活质量为中心；如果姑息治疗的概念早期被融入到癌症治疗的过程中，那就不需要突然过渡到最终的临终或关怀生活护理。

ACCP指南关于姑息治疗的推荐意见：

1、对于IV期肺癌和/或症状较重的患者，在早期的治疗过程中，建议姑息治疗及标准肿瘤治疗相结合。（2B级）。

2、建议照顾肺癌患者的所有医生在诊断时应该先谈论患者的预后及治疗目标，并持续在整个治疗过程中（1B级）。

3、建议照顾晚期肺癌患者的所有医生，应开始先考虑患者的治疗目标，及维持生命的治疗和临终生活护理选择的利弊（1B级）。

参考文献：

1.Ford DW, Koch KA, Ray DE, Selecky PA. Palliative and end-of-life care in lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143(5 Suppl):e498S-512S.

2.Temel JS , Greer JA , Muzikansky A , et al . Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010; 363 ( 8 ): 733 - 742 .

3. Higginson IJ, Evans CJ. What is the evidence that palliative care teams improve outcomes for cancer patients and their families? Cancer J 2010;16(5):423-35.

4.Wright AA, Zhang B, Ray A, Mack JW, Trice E, Balboni T, Mitchell SL, Jackson VA, Block SD, Maciejewski PK, Prigerson HG. Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA. 2008;300(14):1665-73.

5. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, et al. A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. N Engl J Med 2007;356(5):469-78.

6.Curtis JR, Engelberg RA, Wenrich MD, Shannon SE, Treece PD, Rubenfeld GD.Missed opportunities during family conferences about end-of-life care in theintensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(8):844-9.

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10. Jenkins V, Fallowfield L. Can communication skills training alter physicians' beliefs and behavior in clinics? J Clin Oncol 2002;20(3):765-9.

11.Epstein  RM，Street  RL Jr. Patient-Centered Communication in Cancer Care: Promoting Healing and Reducing Suffering.  Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2007. NIH Pub-lication Number 07-6225 .

12. Platt FW, Gaspar DL, Coulehan JL, Fox L, Adler AJ, Weston WW, Smith RC,Stewart M. "Tell me about yourself": The patient-centered interview. Ann Intern Med 2001; 5; 134(11):1079-85.

13. Pollak KI , Arnold RM , Jeffreys AS, et al . Oncologist communication about emotion during visits with patients with advanced cancer. J Clin Oncol. 2007 ; 25 (36): 5748 - 5752 .

14. National Quality Forum . A National Framework and Pre-ferred Practices for Palliative and Hospice Care Quality . Washington, DC: National Quality Forum; 2006.

15. Hack TF, Degner LF, Parker PA; SCRN Communication Team. The communication goals and needs of cancer patients: a review. Psychooncology 2005;14(10):831-45; 846-7.

16. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist 2000;5(4):302-11.