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哮喘的管理

一般原则：哮喘管理的长期目标是控制症状和降低风险。目的是要减轻患者的负担，及其急性加重、气道损伤和药物副作用等风险。此外，还要明确患者本人的哮喘治疗目标。

患者个体层面的治疗决策，应综合考虑以下因素来作出，即：可预测其治疗反应的临床特征或表型、患者的喜好和实际问题等（如吸入技术、依从性和费用）。

医务人员与患者的合作，对于哮喘的有效管理非常重要。提高医务人员的沟通技巧，可能会改善患者的满意度和健康预后，并减少其对医疗资源的使用。在制定哮喘管理和教育方案时，还应考虑患者的健康素养，也就是其获得、处理和理解基本健康信息，并作出适当健康决定的能力。

控制症状和减少风险的治疗

这类治疗包括：

药物。每例哮喘患者都应备有一种缓解哮喘症状的救援性药物（急救药物），大多数成年和青少年哮喘患者，都应使用一种控制哮喘症状的药物（控制药物）。

治疗可纠正的危险因素。

非药物疗法和策略。

重要的是，应对每例患者进行基本技能培训，并指导其进行哮喘的自我管理。具体内容包括：

（1）哮喘相关资料；（2）吸入技巧；（3）依从性；（4）书面的哮喘行动计划；（5）自我监测；（6）定期医疗检查。

基于症状控制的哮喘管理

这类管理应是一个包括评估、治疗调整和再评估的持续循环过程。

初始的症状控制治疗

为了取得最好的效果，哮喘诊断一旦确定，就应尽早开始每日规律性使用的症状控制治疗，其原因为：

1. 与那些症状已经存在 2 ～ 4 年以上的患者相比较，早期开始低剂量的 ICS 治疗，可能会有更好的肺功能结果；

2. 与已经开始 ICS 治疗的患者相比较，那些出现过严重急性加重，且没有开始 ICS 治疗者的远期肺功能会更差；

3. 对于职业性哮喘，早期解除职业暴露和早期治疗，可增加患者康复的概率。

推荐符合下列任何一项情况的患者，规律性使用低剂量 ICS：

（1）一个月内出现两次以上哮喘症状；

（2）一个月内因哮喘而醒来一次以上；

存在哮喘症状及哮喘急性加重的危险因素（如在过去 12 个月内，需使用 OCS 治疗哮喘；FEV1 较低；曾因哮喘而入住 ICU 等）。

如果患者在大多数时间里都有明显的哮喘症状；或是每周有一次以上因哮喘而醒来（尤其那些存在急性加重危险因素的患者），应考虑采用更高级别的治疗（如中/高剂量 ICS 或 ICS/LABA）。

如果初始症状表现为严重未控制的哮喘或哮喘急性加重，可给予短期的 OCS 并开始规律性的症状控制治疗（如高剂量 ICS 或中等剂量 ICS/LABA）。

在启动初始症状控制治疗之前：

如果可能的话，应记录其哮喘的诊断证据：

（1）记录要控制的症状及危险因素；（2）在可能的情况下，评估肺功能；（3）训练患者正确使用吸入器，并检查他们的使用技术；（4）安排后续随访。

在启动初始症状控制治疗之后：

每 2 ～ 3 个月评估 1 次治疗反应，或根据临床需要进行评估；根据评估结果，按需调整治疗方案（参见 GINA 2016 完整版）；当哮喘取得良好控制 3 个月以后，可考虑降低治疗级别。

阶梯治疗的调整方法

哮喘治疗一旦开始，进一步的治疗决定应基于评估、调整治疗和评估反应的周期来作出。以下简要介绍每一步治疗的首选方法（其详细内容参见 GINA 2016 完整版）。

步骤 1：按需使用 SABA，不使用控制药物（这只适用于症状很少发生、不存在夜间因哮喘而醒来、上一年无急性加重发作且 FEV1 正常的患者）

其他选项：存在急性加重发作风险者，规律性使用低剂量 ICS。

步骤 2：规律性使用低剂量 ICS 加按需使用 SABA

其他选项：LTRA 的效果不及 ICS；ICS/LABA 改善症状和 FEV1 的效果较 ICS 单用更快，费用也更昂贵，但患者的急性加重率相似。对于单纯的季节性过敏性哮喘，应及时开始 ICS，并于季节暴露 4 周后停用。

步骤 3：低剂量 ICS/LABA 作为维持治疗加按需使用 SABA，或 ICS/福莫特罗作为维持治疗加急救药物

对于上一年急性加重发作 ≥ 1 次的患者，低剂量 BDP/福莫特罗或 BUD/福莫特罗维持治疗加急救药物策略，比 ICS/LABA 作为维持治疗加按需使用 SABA 更有效。

其他选项：中等剂量的 ICS。

儿童（6 ～ 11 岁）：中等剂量 ICS。其他选项：低剂量 ICS/LABA。

步骤 4：低剂量 ICS /福莫特罗维持治疗加急救药物，或中等剂量 ICS/LABA 维持治疗加按需使用 SABA

其他选项：对于 ≥ 12 岁且有急性加重发作史的患者，添加通过软雾吸入器使用的噻托溴铵治疗；高剂量 ICS/LABA，但有更多副作用且额外收益较少；额外的控制药物，如 LTRA 或缓释茶碱（成人）。

儿童（6 ～ 11 岁）：转诊寻求专家评估和建议。

步骤 5：转诊寻求专家评估和附加治疗

附加治疗包括：对于 ≥ 12 岁且有急性加重发作史的患者，通过软雾吸入器使用噻托溴铵；对重症过敏性哮喘添加奥玛珠单抗（抗 IgE）；对 ≥ 12 岁的严重嗜酸性粒细胞性哮喘添加美泊利单抗（抗 IL-5）。如有可能，使用痰液检查指导的治疗，可改善患者预后。其他选项：部分患者可能受益于低剂量 OCS，但长期应用，也可能发生全身性副作用。

疗效评估与治疗调整

哮喘患者应多长时间评估 1 次？开始治疗后，最好每 1-3 个月评估 1 次，其后，每 3-12 个月评估 1 次，如果为孕妇，应每 4-6 周评估 1 次。急性加重发作后，应于 1 周内安排复查。复诊的频率主要取决于患者的初始控制水平、对以前治疗的反应，以及患者根据行动计划进行自我管理的能力和意愿。

哮喘治疗的升级

哮喘是一种不断变化的疾病，可能需要临床医生和/或患者对其症状控制治疗，进行定期的调整。「持续的升级治疗（至少 2 ～ 3 个月）：如果经过 2-3 个月的症状控制治疗，症状和/或急性加重仍然持续，应先评估患者是否存在以下常见问题，然后再考虑治疗升级：

（1）吸入技术不正确；（2）依从性差；（3）可改变的危险因素，如吸烟；（4）合并症所致的症状，如过敏性鼻炎；（5）短期升级治疗（1 ～ 2 周）由临床医生或具有书面哮喘行动计划的患者决定，适用于病毒感染或接触过敏原期间；（6）对于采用低剂量 BDP/福莫特罗或 BUD/福莫特罗作为维持和急救治疗方案的患者，可由患者逐日进行调整。

当哮喘控制良好时的降级治疗

当哮喘控制良好并持续达 3 个月时，可以考虑降低治疗级别，寻找可以维持其症状和急性加重控制的最低治疗强度，以最大限度地减少副作用。其方法为：

（1）选择一个合适的降级时间（选择无呼吸道感染、不外出旅行、没有怀孕时）；

（2）记录基线状态（症状控制状况和肺功能），为患者提供书面的哮喘行动计划，密切监控，并预约后续访问时间；

（3）通过可行的方法，在 2-3 个月的时间内，将 ICS 剂量减少 25％ ～ 50%（参见 GINA 2016 完整版）；

（4）除非为了确认哮喘诊断而暂时停药外，成年或青少年患者不要完全停用 ICS；

（5）吸入器使用技能和依从性；

为患者提供有效使用吸入装置的技能培训

大多数患者（80%）不能正确使用吸入器，并导致其症状控制不良和急性加重。为确保吸入器的有效使用，应注意：

1. 在处方之前，综合考虑药物、患者的身体状况（如患有关节炎）和能力，以及成本等方面的问题，以便选择最合适的装置。采用加压计量吸入器吸入 ICS 者，应加用贮雾瓶；

2. 利用每一次机会检查患者的吸入器使用技术。对照特定装置的使用方法检查表，让患者演示其使用方法；

3. 注意纠正患者使用过程中的错误步骤；

4. 确保所处方的每一个吸入器都配备有使用方法检查表，并能为患者演示正确的使用技术。

检查并提高患者对哮喘药物的依从性

1. 约 50% 的成年和儿童患者没有按处方使用控制药物。而依从性差，不利于哮喘症状及其急性加重的控制。依从性差涉及无意（如健忘、误解）和/或有意（如不愿接受治疗、担心副作用、文化和费用问题）方面的原因，应注意加以纠正；

2. 可以通过处方日期、吸入器的日期/剂量计数器、发放记录等，检查患者的药物使用状况；

3. 询问患者有关哮喘及其药物治疗的态度和观念。

以下措施可能有助于增加患者的依从性：

（1）与患者共同决定药物及其剂量的选择；（2）吸入器可提醒错过的剂量；（3）减少治疗方案的复杂性（每日使用一次，而不是两次）；（4）通过哮喘护士家访，进行综合性哮喘教育；（5）临床医生审查药物发放记录，并向患者做出反馈。

治疗可修正的危险因素

优化哮喘的药物治疗，识别并治疗相关的危险因素，可以使患者的急性加重风险最小化。具体方法包括：

1. 指导患者进行自我管理：如症状和/或 PEF 监测、提供书面的哮喘行动计划、定期进行医疗检查；

2. 使用可使急性加重频率最小化的治疗方案：如处方包含 ICS 的控制药物。对于上一年急性加重发作 ≥ 1 次的患者，可考虑使用低剂量的 ICS /福莫特罗作为维持和急救治疗；

3. 避免接触烟草烟雾；

4. 确认食物过敏：适当回避过敏食物；确保发生过敏反应时，可注射肾上腺素；

5. 对于重度哮喘患者：如有可能，可转至专家中心，以寻求附加药物和/或痰液指导的治疗。

非药物管理策略和干预措施

除药物外，还可以考虑相关的其他疗法和策略，以协助症状控制和减少风险。其中包括：

建议戒烟：每次访视，都要积极鼓励吸烟者戒烟。可提供相应的咨询和访问资源。建议父母和看护者不要在哮喘儿童使用的房间/汽车内吸烟

体力活动：鼓励哮喘患者从事规律性的体力活动，因为其有益于患者的总体健康。应向其提供关于运动诱发的支气管收缩的管理建议。

职业性哮喘：询问所有成年哮喘患者的工作史。尽快识别和消除其职业致敏原。如有可能，可转诊患者，以寻求专家的建议。

非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）：为哮喘患者处方前，一定要询问其这类药物的使用情况。

虽然过敏原有可能引发致敏患者的哮喘症状，但不建议将避免过敏原接触，作为一种常规的的哮喘管理策略。因为这类策略往往是复杂且昂贵的，而且目前还没有经过验证的方法可用于识别那些可以从中受益的人。哮喘症状的一些常见诱因（如运动、大笑）不应被回避，而其他难以避免的诱因（如病毒性呼吸道感染、压力）发生时，应予以适当的管理。

特殊人群或特殊背景患者的治疗

妊娠：妊娠期患者的哮喘控制常发生变化。对于婴儿和母亲而言，积极治疗哮喘的好处都明显大于其常用控制和急救药物的任何潜在风险。妊娠期可以考虑降低治疗级别。但急性加重发作应积极治疗。

鼻炎和鼻窦炎：其常与哮喘共存，且慢性鼻窦炎与更严重的哮喘相关。对于某些过敏性鼻炎患者，鼻内糖皮质激素治疗可改善其哮喘控制。

肥胖：肥胖患者的哮喘更难以控制。应将减肥列入其哮喘治疗方案，因为；即使是 5-10% 的体重下降，也可以改善其哮喘控制。

老年人：老年人的合并症及其治疗，可能会使哮喘的管理复杂化。在选择药物和吸入装置时，应考虑其关节炎、视力因素、吸气流速，及其治疗方案复杂性方面的因素。

胃食管反流病（GERD）：在哮喘患者中较常见。对有症状的反流进行治疗，有益于患者的整体健康，但对哮喘控制无益。

焦虑和抑郁：在哮喘患者中常见，并与其症状和生活质量的恶化相关。应协助患者区别焦虑症状和哮喘症状，并予以处理。

阿司匹林加重性呼吸系统疾病（AERD）：摄入阿司匹林或其他 NSAID 后病情加重，高度提示该病。患者往往有严重的哮喘和鼻息肉病。确诊 AERD 需要在具有心肺复苏设备的专业中心内进行。ICS 是其主要治疗方法，但也可能需要 OCS。推荐具有明确相关病史的哮喘患者，不要使用 NSAID。此外，在专科中心进行脱敏治疗，有时也有效。

食物过敏和变态反应：食物过敏很少触发哮喘症状。其评估必须通过专家测试来进行。确证的食物过敏是哮喘相关死亡的危险因素。应为患者制定相应的食物过敏反应应对计划，采取适当的回避策略，并学会注射使用肾上腺素。

手术：只要有可能，应在手术前取得良好的哮喘控制。确保在整个围手术期内可使用吸入器治疗。对于长期使用高剂量 ICS，或在过去 6 个月内使用 OCS 超过 2 周的患者，应给予术中氢化可的松治疗，以减少其肾上腺危象的发生风险。