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《循证胃肠与肝脏病学》学习笔记之《胆囊切除术》
发布时间：2014-05-18 09:59 类别：内分泌疾病 标签：胰腺炎 手术 腹腔镜 结石 胆囊 来源：丁香园消化内科讨论版
胆囊切除术
无症状的胆囊结石是否需行预防性胆囊切除术？
作者总结了几个Cohort研究，认为典型的无症状胆囊结石发生严重胆道并发症的可能性不大，不推荐进行预防性胆囊切除术。
糖尿病患者的胆石症问题
早先的研究发现糖尿病患者胆石症及胆道并发症的发生率高，且急诊手术危险性大，故主张做预防性胆囊切除术。但糖尿病患者发生无症状胆石症的自然病程与普遍人群相似，需要考虑每个病人的具体情况才能做出决定。
无症状的胆石症与胆囊癌
尸检80%以上胆囊癌患者并存结石，但只有极少数的胆囊结石患者发生胆囊癌。胆囊闾不同民族中发病率差异很大。胆囊结石大小也与癌变率相关，结石大于3cm者发生胆囊癌危险性是结石小于1cm的9－10倍。仍无足够的资料支持胆囊切除术预防胆囊癌，但对胆囊癌高发民族及结石大于3cm者可考虑手术。
有症状的胆石症
有症状胆石症患者的症状复发率及严重程度均高于无症状者，并发症发生率也高，但死亡率并不增高。因此“决定手术与否及手术时机取决于患者自身感受”，但如出现急性胆囊炎、胆管结石及胆管炎时是紧急手术的适应证。
腹腔镜与开腹手术
虽然普遍认为腹腔镜手术优于开腹手术，但令人吃惊的是几组资料显示两种术式在并发症发生率及对无期生活质量影响上无显著差异，而且腹腔镜手术费用高于开腹手术。一项大样本荟箤分析指出腹腔镜手术死亡率低于开腹手术，但胆总管损伤的发生率高。
急性胆囊炎
对急性胆囊炎需手术治疗并无争议。但手术时机及采用开腹抑或腹腔镜仍有争论。多项A级证据显示，无论腹腔镜手术或开腹手术，早期进行均是重要的，且可缩短病程及住院时间。综合起来，推荐对急性胆囊炎患者应在早期（48-72小时）内行腹腔镜预防性胆囊切除术。
胆石性胰腺炎
早期ERCP
A级证据表明在重症胰腺炎及存在胆道梗阻及胆管炎患者，72小时内行急诊ERCP可降低死亡率。不符合上述标准的患者行ERCP不但无益，且可增加死亡率，因此术前选择适宜病人至关重要。
手术时机
作者推荐急性重症胆石性胰腺炎应当在本次住院期内于胰腺炎缓解后行胆囊切除术；轻－中型患者（Ranson指数＜＝3）可考虑早期行腹腔镜胆囊切除术。
胆管结石
一旦胆总管结石被确诊，其处理方法有三种：胆总管切开取石、ERCP及乳头切开取石、腹腔镜胆总管取石。几项A级证据显示：ERCP的发病率及死亡率高于手术胆总管取石。而ERCP组与腹腔镜组无显著差异。
无症状的胆囊结石是否需行预防性胆囊切除术？
作者总结了几个Cohort研究，认为典型的无症状胆囊结石发生严重胆道并发症的可能性不大，不推荐进行预防性胆囊切除术。
糖尿病患者的胆石症问题
早先的研究发现糖尿病患者胆石症及胆道并发症的发生率高，且急诊手术危险性大，故主张做预防性胆囊切除术。但糖尿病患者发生无症状胆石症的自然病程与普遍人群相似，需要考虑每个病人的具体情况才能做出决定。
无症状的胆石症与胆囊癌
尸检80%以上胆囊癌患者并存结石，但只有极少数的胆囊结石患者发生胆囊癌。胆囊闾不同民族中发病率差异很大。胆囊结石大小也与癌变率相关，结石大于3cm者发生胆囊癌危险性是结石小于1cm的9－10倍。仍无足够的资料支持胆囊切除术预防胆囊癌，但对胆囊癌高发民族及结石大于3cm者可考虑手术。
有症状的胆石症
有症状胆石症患者的症状复发率及严重程度均高于无症状者，并发症发生率也高，但死亡率并不增高。因此“决定手术与否及手术时机取决于患者自身感受”，但如出现急性胆囊炎、胆管结石及胆管炎时是紧急手术的适应证。
腹腔镜与开腹手术
虽然普遍认为腹腔镜手术优于开腹手术，但令人吃惊的是几组资料显示两种术式在并发症发生率及对无期生活质量影响上无显著差异，而且腹腔镜手术费用高于开腹手术。一项大样本荟箤分析指出腹腔镜手术死亡率低于开腹手术，但胆总管损伤的发生率高。
急性胆囊炎
对急性胆囊炎需手术治疗并无争议。但手术时机及采用开腹抑或腹腔镜仍有争论。多项A级证据显示，无论腹腔镜手术或开腹手术，早期进行均是重要的，且可缩短病程及住院时间。综合起来，推荐对急性胆囊炎患者应在早期（48-72小时）内行腹腔镜预防性胆囊切除术。
胆石性胰腺炎
早期ERCP
A级证据表明在重症胰腺炎及存在胆道梗阻及胆管炎患者，72小时内行急诊ERCP可降低死亡率。不符合上述标准的患者行ERCP不但无益，且可增加死亡率，因此术前选择适宜病人至关重要。
手术时机
作者推荐急性重症胆石性胰腺炎应当在本次住院期内于胰腺炎缓解后行胆囊切除术；轻－中型患者（Ranson指数＜＝3）可考虑早期行腹腔镜胆囊切除术。
胆管结石
一旦胆总管结石被确诊，其处理方法有三种：胆总管切开取石、ERCP及乳头切开取石、腹腔镜胆总管取石。几项A级证据显示：ERCP的发病率及死亡率高于手术胆总管取石。而ERCP组与腹腔镜组无显著差异。
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