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从 2006 年至今，欧洲糖尿病研究协会（EASD)、美国糖尿病学会 (ADA)、美国临床内分泌医师协会 (AACE)、美国医师协会（ACP）、国际糖尿病联盟 (IDF) 以及中华医学会内分泌学分会 (CDS) 等国内外重要学术机构发布的 2 型糖尿病相关的诊疗指南或共识，均推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病的一线、全程和基础治疗药物。

在这样的大背景下，国内外的某些用药细节还是有所不同的，且看本文分解。

NO.1 糖尿病前期的干预

背景：二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物，能有效地降低糖尿病前期人群发生 2 型糖尿病的风险。

国外观点：2012 年 IDF 全球 2 型糖尿病指南建议，对生活方式不能有效控制血糖的糖尿病前期患者，给予二甲双胍可有效预防糖尿病。2017 年 ADA 糖尿病诊疗标准更明确指出，对于糖尿病前期患者，特别是那些 BMI＞35 kg/m2，年龄＜60 岁和有妊娠糖尿病史的妇女，尽管进行了生活方式干预，但糖化血红蛋白仍然升高的患者，应该考虑使用二甲双胍治疗来预防 2 型糖尿病。

国内观点：鉴于国情，《2013 年中国 2 型糖尿病防治指南》暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。《2016 年二甲双胍临床应用专家共识》直接指出，在中国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。

NO.2 关于口服剂量

背景：二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关，为减少二甲双胍的胃肠道反应，小剂量起始，逐渐加量。

国外观点：2012 年 IDF 指南建议在开始应用二甲双胍的前几周从小剂量开始，逐渐增加剂量以减轻胃肠道的不良反应。2013 年 AACE 指南指出使用二甲双胍时，加量直到血糖控制满意为止 (最大剂量达到 2550 mg/d）。2017 年，无论是 ADA 糖尿病诊疗标准，还是口服药物治疗 2 型糖尿病的 ACP 临床实践指南，都未具体提及二甲双胍的具体剂量调整（莫非美国医生已经烂熟于心？）。

国内观点：《2016 年二甲双胍临床应用专家共识》建议二甲双胍起始 500 mg，2 次/d，如无明显胃肠道不良反应，随后可逐步增加至 1000 mg，2 次/d，或最大耐受剂量（缓释剂型为 2000 mg/d，普通片推荐成人可用的最大剂量为 2550 mg/d）。

NO.3 与其它降糖药物联用

背景：单用二甲双胍血糖控制不佳的患者，加用其他降糖药后可进一步获得明显的血糖改善，同时可以减少其它降糖药带来的不良反应如体重增加。

国外观点：2017 年 ADA 糖尿病诊疗标准、口服药物治疗 2 型糖尿病的 ACP 临床实践指南均推荐二甲双胍可以和所有的降糖药物联用，包括 SGLT-2 抑制剂。

国内观点：除了 SGLT-2 抑制剂，二甲双胍可以和其它任何降糖药联用。

NO.4 肾功能不全时的应用

背景：二甲双胍主要经肾脏代谢，肾功能不全时，二甲双胍与乳酸可能发生蓄积，增加乳酸酸中毒的风险。

国外观点：2016 年和 2017 年 ADA 的糖尿病诊疗标准均指出，二甲双胍用于估算肾小球滤过率（eGFR）在 30～45 mL/（min·1.73m2）的患者依然安全，同时需减少剂量。

国内观点：《2016 年二甲双胍临床应用专家共识》的观点是，二甲双胍在 eGFR ≥ 60 mL/（min·1.73m2）无需调整剂量， eGFR 在 45～59 mL/（min·1.73m2）时减量，在 eGFR＜45 mL/（min·1.73m2）禁用。

NO.5 1 型糖尿病的应用

背景：对于单用胰岛素治疗血糖控制不佳的 1 型糖尿病患者，如果联合二甲双胍，可降低胰岛素用量 10%，并且减少使用胰岛素带来的体重增加。

国外观点：二甲双胍在 2017 年 ADA 糖尿病诊疗标准中并不推荐用于 1 型糖尿病。

国内观点：《2016 年二甲双胍临床应用专家共识》认为，1 型糖尿病患者可在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍，尤其适用于胰岛素剂量较大、体重增加明显的患者。有糖尿病急性并发症者禁用。

NO.6 维生素 B12 的监测与补充

背景：研究显示，长期服用二甲双胍可引起维生素 B12 水平的下降，可能与其在肠道吸收被抑制有关。

国外观点：2017 年 ADA 标准结合最新的证据，首次指出：长期使用二甲双胍可能导致维生素 B12 缺乏，在使用二甲双胍治疗的患者中，尤其是贫血、周围神经病变者，应考虑定期监测维生素 B12 水平，并根据需要补充。

国内观点：《2016 年二甲双胍临床应用专家共识》建议，长期使用二甲双胍治疗的患者应适当补充维生素 B12。不建议服用二甲双胍的患者常规监测维生素 B12 的水平。

NO.7 妊娠糖尿病与二甲双胍

背景：二甲双胍在控制孕妇体重和治疗胰岛素抵抗方面有优势。在有效控制血糖的前提下，二甲双胍较胰岛素更有益于产妇健康。该药在 FDA 妊娠期用药分级为 B 级，对人类无危害证据。

国外观点：2013 年美国内分泌学会关于糖尿病和妊娠的临床实践指南指出，二甲双胍在妊娠前 3 个月内可以使用，2015 年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议，饮食和运动 1～2 周血糖未达标的妊娠糖尿病患者，可使用二甲双胍治疗。到了 2017 年，ADA 糖尿病诊疗标准指出二甲双胍可通过胎盘，缺乏长期安全性的数据，孕期糖尿病的首选药物是胰岛素。

国内观点：我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠妇女。

NO.8 多囊卵巢综合征与二甲双胍

背景：二甲双胍可降低血浆胰岛素水平、增加胰岛素敏感性、降低雄激素水平、 提高雌二醇水平，用于治疗多囊卵巢综合征。

国外观点：AACE/ACE 多囊卵巢综合征临床诊治指南中推荐二甲双胍可作为青少年女性多囊卵巢综合征单药或联合避孕药和抗雄激素药治疗的一线用药。

国内观点：虽然临床中也有应用二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的病例，但目前， 我国药监部门未批准二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征。

作者：徐乃佳，内分泌科主治医师