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全文翻译：Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006; 354: 2142-2150

题目：临床实践：急性胰腺炎

全文
56岁妇女，前一天晚餐后不久出现严重上腹痛、呕吐，持续14hr。她没有饮酒史，没有规律用药史，无胰腺炎家族史。 体格检查：心率110次/分，上腹部压痛（中度），无腹膜刺激征。WBC：16,500/ml，HCT：49％，血清淀粉酶1450 IU/L，血清脂肪酶3200 IU/L，ALT 280 IU/L，LDH 860 IU IU/L。Ca，ALB，TG以及电解质正常。该病人应该如何进一步诊断治疗？
临床问题
美国每年因急性胰腺炎住院的病人超过220,000例。该病在各个年龄段发病率相似，但是发病原因和死亡可能性因年龄、性别、种族、BMI及其他因素而不同。
成人胰腺炎最重要的危险因素是胆结石和过度饮酒，虽然临床发现的胰腺炎并非总是发生在有这些危险因素的人。超过60岁的白人妇女胆结石性胰腺炎的发生率增加，小结石（直径小于5mm）和微小结石者发病率最高。对于过度饮酒导致的胰腺炎，男性比女性常见；酒精消费量和胰腺炎之间的关系复杂，但似乎是剂量依赖性。其他原因包括代谢异常（如高甘油三酯），胆道梗阻（如肿瘤，分裂胰），药物（如硫唑嘌呤，噻嗪类，]雌激素）和创伤。儿童病因分布与成人不同，系统性疾病和创伤特别常见。大约20％的成人患者仍是特发性的。
总体上大约20％的急性胰腺炎患者病情严重，其中的10－30％死于重度急性胰腺炎。虽然重症监护在过去数年有了一定的进步，但是死亡率并没有显著降低。
急性胰腺炎的发病机制与胰蛋白酶原不适当的活化为胰蛋白酶（活化胰酶的关键酶）以及胰腺不能迅速清除活化的胰蛋白酶相关。消化酶的活化导致胰腺损伤，造成进一步的炎症反应，这种炎症反应与其他器官对于相同程度损伤的反应不成比例。急性炎症反应导致本身实质组织破坏，甚至超出胰腺本身形成系统性炎症反应综合征、多器官功能衰竭或者死亡。
处理方法和证据
诊断
急性胰腺炎的临床诊断主要依赖于典型的腹痛、呕吐和伴随的血清胰酶水平升高。胆结石性胰腺炎典型的疼痛为突发、上腹、刀割样痛，可向背部放射。遗传性、代谢性或酒精性胰腺炎，疼痛突发少见，疼痛定位模糊。典型腹痛时血清淀粉酶水平超过正常上限3倍，几乎都是急性胰腺炎所致。脂肪酶与淀粉酶平行升高。二者在胰腺炎症过程中都升高，炎症消退后淀粉酶恢复正常比脂肪酶早。
测定胰蛋白酶原活化肽和胰蛋白酶原－2对于急性胰腺炎的诊断更特异，但是应用不广泛。CT，MRI，经腹超声等腹部影像学检查有助于确定胰腺炎的诊断或者排除导致腹痛或实验室检查异常的其他腹内病变。.这些影像学检查也可能发现胰腺炎的原因或者发现并发症。
处理
确定病因对于指导治疗和预防复发很重要。对于无饮酒史的胰腺炎患者，ALT水平升高是胆道性胰腺炎的一个最好的实验室检查预测因子；超过正常上限3倍对于胆石性胰腺炎的预测值为95％。但是ALT正常并不能排除胆石性胰腺炎的诊断。实验室检查发现高甘油三酯或高钙血症也可能是胰腺炎的原因，虽然胰腺炎也可导致甘油三酯轻度升高。
影像学检查
CT 或 MRI 能发现胆石或者肿瘤（胰腺炎的少见原因），以及局部并发症。MRI 也可能发现CT不能发现的早期管道破裂。经腹超声诊断胆石、胆泥，检测胆道扩张比CT、MRI更敏感，但是对于发现胆管远端结石不敏感。内镜超声可能是诊断或排除胆源性胰腺炎最准确的检查方法，可以引导急诊ERCP。
ERCP
持续的胆道梗阻加重急性胰腺炎，使后果恶化，使病人易患细菌性胆管炎。ERCP用于急性重型胰腺炎内镜下括约肌切开取石，胆汁引流。 虽然ERCP有一定的危险，包括括约肌切开后出血以及导致急性胰腺炎，但是有经验的内镜专家操作下，并发症并不常见。三个随机试验共纳入511例胆石性胰腺炎患者，对比了保守治疗和入院后24－ 72hrERCP内镜下括约肌切开术。
研究表明ERCP组胰腺炎相关并发症危险性显著低于保守治疗(odds ratio, 0.27; 95％CI，0.14 to 0.53)。
住院
表现为持续性或严重疼痛、呕吐、脱水、或即将发生重型急性胰腺炎征象（随后讨论）的患者应当住院治疗。临床试验发现推荐的药物没有改变急性胰腺炎的进程的效力，这些药物包括血小板活化因子抑制剂(lexipafant19)、生长抑素及其类似物、蛋白酶抑制剂；主要是支持治疗。患者应禁食，静脉应用止痛剂，大量补水治疗或防止血液浓缩（如对于体格一般的，没有心肾疾病的患者团注液体达到血液动力学稳定，随之每小时250－500ml晶体液）。应保持液体平衡，尤其当使用麻醉性镇痛剂时应加血氧测定。
预测急重型胰腺炎
胰腺炎的严重程度由有无器官功能衰竭、局部并发症来确定（表1）。识别可能发展为重型疾病的高危患者非常关键，因为他们需要严密的监测和处理。公认的急重型胰腺炎的危险性指标包括系统性炎症反应的特异性实验室检查（如C－反应蛋白）、评判炎症或器官功能衰竭的评分系统（如Ranson’s score）、影像学检查结果（表2）。急性生理和慢性健康评价积分（基于12项常规生理测量的初始值，年龄、既往健康状况）是住院病人严重程度的最好预测因子之一，而症状出项24－48hr后的C反应蛋白升高水平同样有用。严重程度评分对于预测并发症和死亡都非常有价值（表3）。
没有包括在评分系统的其他指标也应当考虑。肥胖（BMI大于30）与严重的临床过程危险性增加相关，危险系数为2－3。HCT是预测疾病严重程度的一个较差预测因子，但是HCT高于44％是胰腺坏死的明确危险因素。初步的证据表明遗传因素，比如MCP-1基因多态性也可能预测疾病的严重程度，这样的基因检测目前没有实际应用。
一些临床表现－包括口渴、尿少、逐渐加重的心动过速、呼吸急促、低氧血症、焦躁不安、精神错乱、HCT升高、48HR内症状没有改善－是即将发生重型胰腺炎的预兆征状。如果这些征状继续发展，应当考虑转入ICU。有病情迅速恶化危险的患者也应当给予重症监护，这包括年龄大于55岁、需要不断扩容复苏或创伤性体液检测者（中心静脉压测定），或者肾功能衰竭、呼吸功能受损者。
胰腺－积液、假性囊肿和坏死
住院的急性胰腺炎患者中，发生积液者达57％，39％两处积液，33％病人有3或3处以上积液。积液最初很难判定，随着时间发展，通常保守治疗。如果积液继续增大，引起疼痛，感染（不能解释的发热，白细胞升高，积液内有气体可提示），或压迫临近器官，就需要内科、内镜或手术治疗。胰酶含量高的积液通常伴有胰管破裂，最终可能发展为假性囊肿（通常需要数周时间）、腹水或胸腔积液。无症状性假性囊肿可保守治疗，然而有症状的假性囊肿常可内镜下引流。ERCP可助于确定胰管解剖、确定胰管破裂从而指导进一步的治疗。
胰腺坏死，弥漫性或局灶性失活的胰腺实质，是可发生于胰腺炎最初几天的重要并发症；胰腺坏死如果发生感染，与进一步的并发症甚至死亡相关。胰腺坏死的发生与胰腺炎症、低血容量、其他器官分流导致的低血压、血管痉挛、血液浓缩相关。胰腺坏死在增强CT上表现为组织灌注缺失。
当出现发热、白细胞升高、症状没有改善或者意想不到的恶化时应怀疑坏死组织感染－通常发生于疾病的第一周。CT见到坏死组织内有气泡是感染的证据。常由CT或超声引导下细针抽吸坏死区，Gram’s染色和抽吸物培养坏死确定组织感染的诊断。
病情无好转
c如果轻度胰腺炎的病人在2－3天内病情没有好转，应进行增强CT检查确定积液、胰腺坏死、或其他并发症。病情没有好转或者有并发症的患者也应考虑抗生素和营养支持治疗。
抗生素应用
急性胰腺炎中抗生素的作用仍是争论的话题。轻度患者不需要使用抗生素。但是感染是重度胰腺炎的严重并发症，尤其对于胰腺坏死者。重型胰腺炎中预防性应用抗生素的潜在作用，最初由一个随机试验支持的，给予imipenem减少感染的并发症，包括脓毒血症、肺部感染、尿路感染、胰腺坏死组织感染等。后来的试验结果多样，但总体上结果是肯定的。但是，最近的一个ciprofloxacin 加metronidazole与安慰剂对照的随机试验表明治疗结果没有差异，这导致一些专家推荐不预防性使用抗生素。一些医学中心采用抗真菌治疗和抗菌治疗，但是这种方法还没有得到随机试验的验证。
营养支持
保证充足的营养对于重型胰腺炎或伴并发症的胰腺炎病人非常重要，但是做到这一点的最佳方法仍有争议。两个小样本的试验结果（共纳入70位病人）表明经鼻胃管营养与全胃肠外营养相比，并没有显著降低不良结果。最近对6个随机试验共263位病人的荟萃分析表明肠内营养改善疗效，包括感染率降低、外科治疗减少、住院时间缩短，医疗费用降低（是全胃肠外营养相关费用的20％）。肠梗阻的病人通常对肠内营养耐受良好。但是，通过肠内营养不能获得充分能量的病人或者不能进行肠内营养的病人可能必需全胃肠外营养。
手术
胰腺坏死感染是外科手术指征。大多数病人，术前诊断是由FNA确定的，但由于可发生假阴性结果（报道的敏感性88％），对于没有查到感染但是高度怀疑感染的病人仍应考虑手术治疗。 急重型胰腺炎发病的最初几天内手术死亡率达65％以上。而且，急性胰腺炎早期失活胰腺组织和存活组织之间没有明显界限。观察资料支持 发病至少两周后待患者情况好转、坏死组织明显之后进行清除坏死组织的延迟手术是可能的。这种方法能够提高患者生存率、最大限度保护器官功能。
出院计划
只要有可能，在病人出院前应当确定胰腺炎的原因为防止复发指定计划。由胆结石导致急性胰腺炎的病人，轻度者应考虑出院前行胆囊切除、重度或者伴有并发症者应在数月内待炎症缓解或积液形成或缓解后行胆囊切除。不适合手术或必须延期手术的病人可行ERCP 括约肌切开术。高甘油三酯血症导致的胰腺炎，应进行饮食控制、禁酒、减肥，如有可能应给予gemfibrozil或fenofibrate治疗。鉴别高钙血症应注意潜在的原因，比如甲状旁腺功能亢进或肿瘤。应中止急性胰腺炎相关的药物。复发性胰腺炎—无胆管疾病、饮酒、毒物或代谢原因者— 提示其他原因，如狭窄，分裂胰，肿物阻塞管道、自身免疫性胰腺炎以及遗传易感性等。
当患者口服镇痛药能控制疼痛并能饮食时可以出院。当腹部压痛减轻，患者感到饥饿时可开始口服进食。临床经验支持推荐患者吃少、低脂碳水化合物蛋白饮食，3－6天内逐渐增加能够耐受的饮食量。因持续腹痛或假性囊肿压迫胃部而不能进食的病人按鼻胃管进食、手术空肠置管或全胃肠外营养的门诊病人处理。
不确定的方面
需随机对照试验资料明确能改进急性胰腺炎处理的方法，包括最佳营养支持，感染及其他并发症的预防和治疗等方面。
指导方针
急性胰腺炎外科处理国际胰腺病学会和***腹部急症医学会支持胰腺坏死的病人预防性应用抗生素，但是美国胸部学会及其他组织的专家不支持之一主张，急性胰腺炎英国工作组就此还没有达成共识。后三个组织对于急重型胰腺炎的患者赞成肠内营养胜于全胃肠外营养。一贯推荐伴胆管阻塞的胆石性胰腺炎病人ERCP内镜下括约肌切开的早期处理。
总结和建议
对急性胰腺炎表现的病人，应立即对病情和病因进行评估。基于年龄、白细胞计数、乳酸脱氢酶、ALT提示病人重症高危。她应当住院，大量补水，密切监护。考虑其性别、年龄、无饮酒史、ALT水平，胆结石可能是其病因，应当进行经腹部超声或内镜超声检查胆结石或胆囊胆泥。 如果影像学检查或表现支持胆管性病因，则可转于有经验的治疗内镜专家单位，因为对于这样的病人ERCP急诊治疗非常有价值。大多数重型胰腺炎病人推荐鼻胃管进食，病情稳定的病人，应在2－3天内开始。对急重型胰腺炎的病人是否应用抗生素，资料和临床指南存在争议。 需要更多的资料为该决议提供信息，胰腺坏死大于30％的病人应当使用抗生素，因为小面积的坏死很少感染；两个随机试验表明使用imipenem与感染性并发症的预防相关。

编辑:bluelove