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直肠癌保肛手术刍议
发布时间：2014-05-18 09:59 类别：内分泌疾病 标签：切除 直肠癌 复发 低位 来源：丁香园
直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，手术切除是治疗直肠癌最主要的手段，就手术治疗本身而言，近年来直肠癌的手术治疗确实取得了很大进步和发展。
长期以来，癌肿手术的主要目标是根除疾病。只要能达到这一目的，保住生命，其他都不应苛求。在这样的目标下，腹会阴切除术（Miles术）很自然地成了一统天下的“黄金标准术势”，也是毋庸置疑的。但随着社会经济的飞速发展，人们的生活水平不断提高，对生命的要求也就有了更高内涵，不能满足于单纯的能维持生命，更要求生活的质量。直肠癌的保肛手术治疗就是在这样一种指导思想下发展起来的，而且代表着当前的发展趋势。
保肛手术的发展和应用
腹部永久性结肠造口是传统直肠癌根治性切除术后留给病员最大的苦恼，甚至成为少数病员不敢面对现实、及时就医治疗的原因。随着对直肠解剖和病理认识的深化，以及手术技术和器械设备的进展，认识到以往强调肿瘤远端肠段必须切除5厘米的原则是片面性的。
大量资料表明肿瘤逆行扩散是罕见的，其范围也是有限的，逆行扩散＞2厘米的病例，均属分化不良的高恶性病变或已有淋巴转移。对于这类病例即使做了腹会阴切除术，预后仍不佳，且最终死亡原因是远处转移而不是局部复发。从最近文献的报道再次说明低位直肠癌行腹会阴切除术与低位前切除术后的具备复发率是相仿的，分别为31％和28％。保肛手术不是局部复发的原因，也不增加局部复发率。因而当前国际上认为肿瘤远端肠段的切除以＞2厘米为宜。另一方面鉴于直肠本身经手术游离后有3～5厘米延伸的长度，使原先以为切除后无法吻合的病例有了回复连续的可能。吻合器，特别是双吻合器的问世更为在盆腔深部进行低位吻合术提供了方便和物质保证。低位及超低位前切除术得到了发展。对于在盆腔深部进行吻合感困难，但肛直肠环并未受损的病例可以采用Parks的结肠肛管吻合术来取代Dixon术。由于Parks的结肠肛管直接吻合，术后近期排便控制功能欠佳，Parc等和Lazorthes等同时提出用结肠袋肛管吻合术来代替结肠肛管直接吻合，从而使患者术后排便功能迅速正常。据最近有人报道，低位或超低位前切除结肠袋肛管吻合术的排便功能与高位前切除术相仿，近乎健全的直肠。同时，有人进一步提出结肠肛管吻合术后不但吻合口漏的发生率较直接吻合低，且病员的自我感觉也好，包括排便次数少、无夜间排便、便急和失禁，从而表明结肠袋可提供比直接吻合更佳的术后排便功能。为了提高术后控便功能和降低排便障碍的发生率，目前认为结肠袋长度以5厘米为佳，不宜＞8厘米。在选用肠段上则应避免用乙状结肠，而用降结肠。
直肠肿瘤的局部切除术虽不是直肠切除，但它同样避免了腹部结肠造口的不良结局，故也可归属于保肛手术，而且也正是它的保肛效果受到人们的注意，然而由于它不能切除引流淋巴，在病理分期和手术彻底性上存在缺陷，因此必须严格掌握指征。根据结、直肠粘膜无淋巴引流和粘膜下病变淋巴播散的概率＜10％的特点，目前认为选用局部切除术的病例必须符合下列条件：
（1）病变局限于粘膜或粘膜下层，临床检查时肿瘤活动、无基底浸润；
（2）隆起型或浅表溃疡型；
（3）肿瘤直径≤3厘米；
（4）肿瘤距肛缘≤7厘米；
（5）活组织检查肿瘤分化良好或中等，且无血管、淋巴管和神经周围的浸润。
对于术后病理证实属浸润至粘膜下层的病例宜加作具备放射治疗；病理提出肌层有浸润的病变则可行根治性直肠切除术。术后定期随访至为重要，出现局部复发即行术前辅助放疗和直肠根治性切除术。
低位直肠根治性切除的原则
局部复发是直接影响低位直肠癌术后疗效的一个主要因素，对保肛手术更是致命的打击。
对外科医师来讲，始终把提高疗效、降低局部复发率和提高病员术后生活质量联系在一起的。如何能达到避免复发又同时避免做结肠造口具有同样重要的意义。有人提出“直肠系膜全切除”（TME）的手术原则不但对低位和超低位前切除术，也对腹会阴切除术后降低局部复发率具有非常重要的价值。因此，直肠系膜全切除既是降低直肠癌根治性切除后局部复发所必须重视的操作原则，但也不是局部复发的唯一因素。而这一原则应包括三大内容：
（1）直视下在骶前间隙、盆筋膜脏器层与壁层间进行锐性分离；
（2）保持盆筋膜脏层的完整无损；
（3）肿瘤远端直肠系膜的切除范围不不少于5厘米。
凡是不符合上述三点的手术就不是直肠系膜全切除。
严格遵循根治手术与无瘤技术原则
在以往二、三十年中，保肛手术在中低位直肠癌中正在逐渐取代腹会阴切除术。据报道，低位前切除术后的局部复发率在5％～12％，而在进展性病变患者中，局部复发率较高，再次说明病期的早晚对局部复发有重大影响，鉴于局部复发率是人们评估保肛手术的首要指标，一旦出现复发往往归咎于保肛手术，因而降低乃至避免局部复发的发生应是每个外科医师在选做保肛手术时首先考虑的问题。根据现有认识导致局部复发的因素可归纳为二大类，一类是病变本身不适宜选做保肛手术，也可以说属于病例选择不当，例如巨大肿瘤、局部广泛浸润、肥胖、复发性病变以及盆腔狭小以致操作困难等应是保肛手术的反指征；另一类属于手术操作不当，乃是技术问题，包括未按直肠系膜全切除原则手术，术中挤捏肿瘤、术中引起肿瘤溃破、肿瘤远端肠管切除过少致切端阳性等。
如果病例选择恰当，手术操作正确，那么局部复发率是不高的。当前国际上对低位直肠癌选做保肛手术已无多大分歧。因为在有经验的外科医师手中，约有70％至75％的低位直肠癌可选用保肛手术。而在直肠癌根治性切除手术中，腹会阴切除术已成为最后一种术式选择。而且普遍认为肿瘤远端肠段切除不少于2厘米即已足够。大量资料表明术后具备复发和预后，与肿瘤远端切除长度无关。但必须指出，不管怎样，保肛手术并不能完全取代腹会阴切除术。
一般认为肿瘤距肛缘5厘米的病例仍以腹会阴切除术为选。保肛不是凭主观愿望，必须要有客观条件。任何为保肛而放弃根治原则都是错误的；反之，只考虑根治而任意牺牲肛门也是不应该的。对外科医师来说要求是更高了，要根据具体情况来决定术式的选择。在我国由于目前临床上所见病例以中后期病变（Dukes1B、C期）为多见，故首先不能盲目追求保肛率，为了提高疗效，对中后期的低位直肠癌宜积极进行手术前的辅助性化、放疗以降低局部复发率，同时可使一部分病例达到降期和肿瘤缩小，为保肛手术创造条件。
术后尚宜积极辅助化疗，以争取提高病员的长期生存率，通过综合治疗来提高直肠癌的总体疗效。对于肿瘤浸润肛直肠环、肿瘤侵及邻近器官并伴盆腔固定，肿瘤距肛直肠环不足2厘米者，或术前括约肌功能已减弱者，则应列为保肛手术的绝对禁忌证。总之，提高低位直肠癌病人术后的生活质量只是我们努力的一个目标。保留排便控制功能是生活质量的一项重要内容。而生活质量是对一个生命体而言，没有生命，就谈不上生活质量，故现在我们要求提高疗效，实际上就包涵了长期生存和生活质量这二大内容。可以说这才是我们真正应该努力和追求的目标。
编辑：bluelove
长期以来，癌肿手术的主要目标是根除疾病。只要能达到这一目的，保住生命，其他都不应苛求。在这样的目标下，腹会阴切除术（Miles术）很自然地成了一统天下的“黄金标准术势”，也是毋庸置疑的。但随着社会经济的飞速发展，人们的生活水平不断提高，对生命的要求也就有了更高内涵，不能满足于单纯的能维持生命，更要求生活的质量。直肠癌的保肛手术治疗就是在这样一种指导思想下发展起来的，而且代表着当前的发展趋势。
保肛手术的发展和应用
腹部永久性结肠造口是传统直肠癌根治性切除术后留给病员最大的苦恼，甚至成为少数病员不敢面对现实、及时就医治疗的原因。随着对直肠解剖和病理认识的深化，以及手术技术和器械设备的进展，认识到以往强调肿瘤远端肠段必须切除5厘米的原则是片面性的。
大量资料表明肿瘤逆行扩散是罕见的，其范围也是有限的，逆行扩散＞2厘米的病例，均属分化不良的高恶性病变或已有淋巴转移。对于这类病例即使做了腹会阴切除术，预后仍不佳，且最终死亡原因是远处转移而不是局部复发。从最近文献的报道再次说明低位直肠癌行腹会阴切除术与低位前切除术后的具备复发率是相仿的，分别为31％和28％。保肛手术不是局部复发的原因，也不增加局部复发率。因而当前国际上认为肿瘤远端肠段的切除以＞2厘米为宜。另一方面鉴于直肠本身经手术游离后有3～5厘米延伸的长度，使原先以为切除后无法吻合的病例有了回复连续的可能。吻合器，特别是双吻合器的问世更为在盆腔深部进行低位吻合术提供了方便和物质保证。低位及超低位前切除术得到了发展。对于在盆腔深部进行吻合感困难，但肛直肠环并未受损的病例可以采用Parks的结肠肛管吻合术来取代Dixon术。由于Parks的结肠肛管直接吻合，术后近期排便控制功能欠佳，Parc等和Lazorthes等同时提出用结肠袋肛管吻合术来代替结肠肛管直接吻合，从而使患者术后排便功能迅速正常。据最近有人报道，低位或超低位前切除结肠袋肛管吻合术的排便功能与高位前切除术相仿，近乎健全的直肠。同时，有人进一步提出结肠肛管吻合术后不但吻合口漏的发生率较直接吻合低，且病员的自我感觉也好，包括排便次数少、无夜间排便、便急和失禁，从而表明结肠袋可提供比直接吻合更佳的术后排便功能。为了提高术后控便功能和降低排便障碍的发生率，目前认为结肠袋长度以5厘米为佳，不宜＞8厘米。在选用肠段上则应避免用乙状结肠，而用降结肠。
直肠肿瘤的局部切除术虽不是直肠切除，但它同样避免了腹部结肠造口的不良结局，故也可归属于保肛手术，而且也正是它的保肛效果受到人们的注意，然而由于它不能切除引流淋巴，在病理分期和手术彻底性上存在缺陷，因此必须严格掌握指征。根据结、直肠粘膜无淋巴引流和粘膜下病变淋巴播散的概率＜10％的特点，目前认为选用局部切除术的病例必须符合下列条件：
（1）病变局限于粘膜或粘膜下层，临床检查时肿瘤活动、无基底浸润；
（2）隆起型或浅表溃疡型；
（3）肿瘤直径≤3厘米；
（4）肿瘤距肛缘≤7厘米；
（5）活组织检查肿瘤分化良好或中等，且无血管、淋巴管和神经周围的浸润。
对于术后病理证实属浸润至粘膜下层的病例宜加作具备放射治疗；病理提出肌层有浸润的病变则可行根治性直肠切除术。术后定期随访至为重要，出现局部复发即行术前辅助放疗和直肠根治性切除术。
低位直肠根治性切除的原则
局部复发是直接影响低位直肠癌术后疗效的一个主要因素，对保肛手术更是致命的打击。
对外科医师来讲，始终把提高疗效、降低局部复发率和提高病员术后生活质量联系在一起的。如何能达到避免复发又同时避免做结肠造口具有同样重要的意义。有人提出“直肠系膜全切除”（TME）的手术原则不但对低位和超低位前切除术，也对腹会阴切除术后降低局部复发率具有非常重要的价值。因此，直肠系膜全切除既是降低直肠癌根治性切除后局部复发所必须重视的操作原则，但也不是局部复发的唯一因素。而这一原则应包括三大内容：
（1）直视下在骶前间隙、盆筋膜脏器层与壁层间进行锐性分离；
（2）保持盆筋膜脏层的完整无损；
（3）肿瘤远端直肠系膜的切除范围不不少于5厘米。
凡是不符合上述三点的手术就不是直肠系膜全切除。
严格遵循根治手术与无瘤技术原则
在以往二、三十年中，保肛手术在中低位直肠癌中正在逐渐取代腹会阴切除术。据报道，低位前切除术后的局部复发率在5％～12％，而在进展性病变患者中，局部复发率较高，再次说明病期的早晚对局部复发有重大影响，鉴于局部复发率是人们评估保肛手术的首要指标，一旦出现复发往往归咎于保肛手术，因而降低乃至避免局部复发的发生应是每个外科医师在选做保肛手术时首先考虑的问题。根据现有认识导致局部复发的因素可归纳为二大类，一类是病变本身不适宜选做保肛手术，也可以说属于病例选择不当，例如巨大肿瘤、局部广泛浸润、肥胖、复发性病变以及盆腔狭小以致操作困难等应是保肛手术的反指征；另一类属于手术操作不当，乃是技术问题，包括未按直肠系膜全切除原则手术，术中挤捏肿瘤、术中引起肿瘤溃破、肿瘤远端肠管切除过少致切端阳性等。
如果病例选择恰当，手术操作正确，那么局部复发率是不高的。当前国际上对低位直肠癌选做保肛手术已无多大分歧。因为在有经验的外科医师手中，约有70％至75％的低位直肠癌可选用保肛手术。而在直肠癌根治性切除手术中，腹会阴切除术已成为最后一种术式选择。而且普遍认为肿瘤远端肠段切除不少于2厘米即已足够。大量资料表明术后具备复发和预后，与肿瘤远端切除长度无关。但必须指出，不管怎样，保肛手术并不能完全取代腹会阴切除术。
一般认为肿瘤距肛缘5厘米的病例仍以腹会阴切除术为选。保肛不是凭主观愿望，必须要有客观条件。任何为保肛而放弃根治原则都是错误的；反之，只考虑根治而任意牺牲肛门也是不应该的。对外科医师来说要求是更高了，要根据具体情况来决定术式的选择。在我国由于目前临床上所见病例以中后期病变（Dukes1B、C期）为多见，故首先不能盲目追求保肛率，为了提高疗效，对中后期的低位直肠癌宜积极进行手术前的辅助性化、放疗以降低局部复发率，同时可使一部分病例达到降期和肿瘤缩小，为保肛手术创造条件。
术后尚宜积极辅助化疗，以争取提高病员的长期生存率，通过综合治疗来提高直肠癌的总体疗效。对于肿瘤浸润肛直肠环、肿瘤侵及邻近器官并伴盆腔固定，肿瘤距肛直肠环不足2厘米者，或术前括约肌功能已减弱者，则应列为保肛手术的绝对禁忌证。总之，提高低位直肠癌病人术后的生活质量只是我们努力的一个目标。保留排便控制功能是生活质量的一项重要内容。而生活质量是对一个生命体而言，没有生命，就谈不上生活质量，故现在我们要求提高疗效，实际上就包涵了长期生存和生活质量这二大内容。可以说这才是我们真正应该努力和追求的目标。
编辑：bluelove
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