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6．取石的适应症

    先前陈述的结石的大小、位置和形状都是影响和决定是否取石的因素（表14）。同时，自行排石的可能性必须被评估。对于结石直径≤4mm的患者来说，自行排石的可能性高达80％，而对于结石直径≥7mm的患者来说，自行排石的可能性却相当低[1-4]。
总体来说，不同部位的输尿管结石自行排除的机率如下：
•   上段输尿管结石：25％。
•   中段输尿管结石：45％。
•   下段输尿管结石：70％。

    取石适合于结石直径超过6～7mm的患者，研究显示，无症状肾结石患者迟早需要临床处理[5]。

    临床观察显示，肾盏小结石（＜6～7mm）亦能够引起较严重的疼痛和不适[6-12]。因此，这类结石应该尽量通过微创的的技术进行治疗。肾盏颈部狭窄可能需要进行扩张治疗。 

6.1 参考文献（略）

7．肾结石的取石

7.1 体外冲击波碎石术（ESWL）
    ESWL技术在世界范围内已经应用了20年，随着碎石技术的发展，适应症、治疗原则的修改，ESWL并发症的类型和发生率已经发生了明显的改变。现代的碎石机体积更小，而且大多数碎石机不仅可以做ESWL治疗，还可以做与ESWL相关的诊断和辅助工作。所有这些因素使其碎石效率与最初的碎石机一致或有所提高，但是成本却较前降低且其功能更加多元化。当引进了冲击波碎石技术后，取石的适应症发生了变化。目前，ESWL治疗的禁忌症是孕妇、严重的骨骼畸形，过度肥胖和主动脉和/或肾动脉瘤[1, 2]。此外，ESWL不适用于未控制的凝血障碍或尿路感染的患者。而安装人工起搏器不再列为禁忌症。

    不断积累的经验告诉我们：ESWL的治疗成功率与结石的大小（体积）直接相关，结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。因此，经过总结我们建议：对于大的结石选择经皮肾镜的方法更为恰当（见下）。除了结石的大小外，结石的位置和化学成分也是影响治疗效果的决定性因素。近年来，众多的学者都在从事这方面的研究[3-12]。

    通常情况下，ESWL的碎石效果很好。当我们应用ESWL对大结石进行治疗时，我们关心的是碎石残留情况和是否需要重复治疗。新近研发的碎石机较Dornier HM3碎石机焦点小，使得重复治疗变得更为重要。如果需要重复治疗，冲击波治疗的次数和能量应该受到限制，以避免损伤肾脏组织和引起出血的并发症（见下）。

    推荐ESWL的治疗次数不要超过3～5次（具体情况依据所使用的碎石机），否则，经皮肾镜是更为合理的选择。对于感染性结石和菌尿的患者，ESWL之前必须抗感染治疗，并且持续到ESWL结束4天以后。对于ESWL治疗的间隔周期目前尚无定论。但是，应用液电碎石术和电磁碎石术的间隔周期应长于压电碎石术。此外，ESWL治疗过程中出现肾损伤的危险主要源于直接针对肾内结石的治疗；但对于输尿管结石而言，较短的EWSL治疗间隔时间是可以接受的，临床治疗经验支持这一观点。

    ESWL治疗间隔时间应该由所用冲击波的能量高低及冲击次数决定。由于目前使用的碎石机品种多样，因次指南无法确定一个标准的ESWL治疗间隔时间。但是，肾组织挫伤修复所需要的时间大致在2周（13天）左右[13]。因此，连续两次运用ESWL治疗肾结石的间隔时间应在10～14天。

    对每次ESWL治疗时冲击波所用的极量目前还没有一致的意见，这取决于所用碎石机的类型和冲击波的能量。

    解剖异常是影响ESWL治疗效果的一个因素，由于肾脏集合系统的畸形影响尿液排泄过程，故可能是结石形成的原因之一。同时该畸形也对结石碎片的排出产生影响。对于这类患者，辅助的排石治疗措施是相当必要的。一项研究显示，此类患者中只有50%的患者在三个月的随访期中未出现结石的复发[14]。马蹄肾患者的结石发病率约20%，这类患者的碎石是否成功的关键取决于所用的碎石机，成功率大致在53%～60%。一组经ESWL治疗的患者中，有24%的结石患者接受了辅助排石治疗，而27%的结石患者需要再次进行碎石治疗[15]。

    有学者认为对于患有肾脏解剖异常的结石患者应选择经皮碎石手术治疗[16, 17]，但是经皮碎石手术治疗的死亡率和并发症发生率均较高，因此只有在ESWL治疗失败后才推荐使用经皮碎石手术处理。有报道认为，ESWL对髓质海绵肾（肾小管扩张）和肾钙质沉着的结石患者同样有效[18, 19]；异位肾患者行ESWL治疗结石的有效率与异位肾的位置关系密切；肾移植患者行ESWL治疗结石的有效率与正常肾的结石患者相近，并耐受良好且无其他任何副作用[20]。一组接受ESWL治疗的35,100名肾结石患者中，92%（32,255）的患者结石达到满意崩解，70%的患者结石未复发，10.5%的患者需要接受再次碎石治疗[21-52]。

7.1.2 ESWL治疗巨大肾结石
    ESWL治疗巨大肾结石常常会引发很多问题，常见的并发症有疼痛、肾积水、发热和偶发的尿脓毒症。尿脓毒症常因结石颗粒排出困难所引起，特别是对于那些ESWL治疗后结石未能完全崩解的患者更易出现尿脓毒症[53-58]。

    ESWL术后插入双J管可减少因巨大肾结石引起的术后梗阻性及感染性并发症。对直径超过20mm的结石指南建议于ESWL术前插入双J管[54, 55]，当尿液在双J管内及其周围排出时，结石颗粒也可以沿着双J管被顺利的排出体外。同时双J管也可减少输尿管的收缩从而预防梗阻。有时因双J管不利于脓液和黏液的排出也可引起梗阻性肾盂肾炎。如果发热持续数天，即使是超声波检查未能提示任何肾脏集合系统扩张的征象也要插入经皮肾造瘘管引流。

    以下因素对ESWL治疗的成功起着关键性的作用：
      •结石所在位置（肾盂或肾盏）
      •结石的大小
      •对侧肾的状态：对侧肾切除或无功能肾
      •结石的化学组成及硬度[53]

7.1.2.1 结石所在位置
    通常认为肾下盏结石较其他位置的肾内结石更难清除，肾上极的结石则易被清除。

    自ESWL应用于结石治疗领域以来，针对肾下盏结石的最佳治疗方法一直存在争议。这是个非常重要的问题，因为大多数的肾结石都位于肾下盏。此外，大多数残留肾结石碎片也停留在肾下盏。这些结石碎片可以是原发结石在该部位的崩解，也可以是从肾脏的其他部位游走而来。尽管结石碎片易于在肾下盏聚集可能与重力作用有关，但肾下盏更易发生结石的具体原因尚不清楚。

    经ESWL治疗的患者中，多达35%的患者因结石碎片位于肾下盏而未能被完全清除。学者们试图从几何学的角度观察肾下盏的解剖结构来解释结石碎片不易清除的原因并预测ESWL的治疗效果。

    通过测量肾盂漏斗部的角度、长度及宽度，许多学者认为肾盂漏斗部的角度呈锐角[59-63]、漏斗部长度较长[59, 63]和（或）漏斗部宽度较窄[56-61, 63]不利于结石碎片的清除；但是也有研究表明肾盂漏斗部的几何因素对结石碎片的清除无影响[64-69]；甚至有报道认为，肾盂漏斗部角度在70度以下者较70度以上者更有利于结石碎片的清除[68]。在缺乏几何学解释方法的情况下，结石大小即成为了结石是否易于清除的关键因素[64, 66, 67, 69]。这个结论是通过对ESWL及PNL两种不同治疗方法进行随机前瞻性观察研究[66]及多变量分析[64]后得出的。另外，对肾盏的生理学知之甚少也使结石大小成为预测结石是否易于清除的关键因素。有学者认为经皮肾镜取石术（PNL）结石清除效果较好，特别是对于大结石效果更佳。但是PNL这一治疗手段的难以控制性和死亡率也需要仔细权衡。尽管ESWL进行结石治疗时结石碎片的清除率不高，但对于直径在20mm（表面积约300mm²）以下的结石仍为推荐性的治疗手段。值得一提的是，早期一项对经皮肾镜取石术的研究表明，该治疗方法并不利于结石碎片的清除[63, 69]。

    尽管呈锐角的肾盂漏斗部、较长的肾盏颈部或较窄的肾盏都无疑会影响结石碎片的清除，但结果并非如此，同时也没有有力的证据证明这些因素可以用来预测ESWL的治疗效果[69]。

7.1.2.2 结石的大小
    虽然随着结石体积的增大，碎石过程中产生的问题也就会越来越多。但对于ESWL治疗结石的最适体积目前尚无定论。目前大多数学者认为ESWL进行碎石治疗的结石大小不应超过20mm，但在一些治疗中心也有ESWL成功治疗更大结石的报道。

    由于小于20mm（300mm²）的结石ESWL治疗后同样存在残石问题，而大结石有时经一次ESWL治疗即告成功，所以很难就如何治疗肾结石制定一个明确的指南。在本指南中，我们推荐采用ESWL治疗的结石上限为20mm（300mm²）。对于小于该标准的结石，ESWL应作为首选治疗手段；对于大于该标准的结石，则应该考虑行PNL治疗。但是如果能够明确适应症和禁忌症，也可考虑行ESWL治疗。

    单用ESWL进行碎石治疗的结石大小上限为40×30mm（940mm²）。小于此限的结石经单独ESWL治疗三个月后的碎石成功率（以结石完全清除或残留结石自发排出为标准）可达86%，而大于此限的结石则仅仅只有43%。

    对于大于40×30mm的结石可联合应用ESWL和PNL治疗（三明治疗法），其碎石成功率为71%-96%，且病死率和并发症发生率都是可以接受的。PNL进行碎石治疗后再行ESWL治疗似乎比ESWL进行碎石治疗后再行PNL治疗更为有效。由于这些碎石方法的采用，开放取石手术这一创伤性的治疗手段应用的越来越少[55, 56]。

    然而，与单独采用ESWL治疗结石相比，联合采用ESWL和PNL或单独采用PNL治疗结石的并发症发生率仍较高。对孤独肾的患者，即使结石大小超过40×30mm还是应首先考虑行单独的ESWL治疗[57]。

7.1.2.3 结石的成分与硬度
    对钙结石或磷酸镁铵结石单独行ESWL治疗可获得较满意疗效，且并发症发生率较低[58]。采用ESWL治疗泌尿系结石的患者中约有1%的患者为胱氨酸结石，这些患者中有76%的患者其结石都大于25mm（所有结石患者中只有29%的患者结石大小超过25mm）；相比其他类型的结石，66%以上的巨大胱氨酸结石患者需接受多次ESWL治疗才能达到满意的效果[70]。单行ESWL碎石治疗只对肾盂内小于1cm的结石有满意疗效。

    对其他胱氨酸结石，采用PNL或者PNL联合ESWL治疗结石能达到比多次行ESWL治疗更好的碎石效果[70, 71]。有必要指出，胱氨酸结石在形态上有光滑型和粗糙型两种，粗糙型的胱氨酸结石较光滑型的胱氨酸结石更易被冲击波击碎[72]。结石的成分组成对结石的崩解及随后结石碎片的排出都是至关重要的。尿酸和二水草酸钙结石较一水草酸钙和胱氨酸结石更易裂解。这两组结石的ESWL碎石成功率分别为38～81%和60～63%[8]。有报道表明，直径小于15mm的胱氨酸结石采用ESWL治疗的成功率约为71%，而直径超过20mm的结石其治疗成功率仅为40%[9]。因此，目前不主张单独采用ESWL治疗直径在15mm以上的结石。

7.1.2.4  参考文献（略）

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