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1 　修正意见及审核标准

1. 1 　2003 年推荐标准 （与 1998 相同）

诊断：（1）所有急性胰腺炎病人均应在入院48h 内做出正确诊断；（2）至少 80 %的患者可做出病因学诊断，20 %以下为原因不明；（3）尽管淀粉酶在临床上广泛应用，且诊断的准确性尚可，但胰脂肪酶对诊断较淀粉酶更佳；（4）不能确诊时可应用影像学检查，超声检查通常用处不大，胰腺对比增强CT 为诊断提供有价值的依据。

评估：（1）Atlanta 标准可用来评估急性胰腺炎的严重程度；（2）在1周内发生器官衰竭，若48h 内得到控制，则不应考虑为急性严重发作的指标；（3）患者的临床指标，如临床严重程度，肥胖、入院24h 内APACHE II 积分> 8，C 反应蛋白> 150mg/ L，Glasgow 评分≥3 或住院48h 后仍表现为持续的器官衰竭等，有助于预测急性胰腺炎并发症发生；（4）若患者表现有持续的器官衰竭、败血症或在入院6～10 天内临床症状恶化，可考虑CT 检查。

并发症预防：（1）是否使用抗生素来预防胰腺坏死后感染，目前还没有取得共识，若要预防性使用，时间应≤14 天；（2）是否对所有急性胰腺炎病人应用肠道营养的证据还不足，但若需要肠道营养，且能耐受，应及时采取经肠道营养。80%患者采用鼻胃管有效。

胆结石治疗：（1）对高度怀疑或已证实为胆源性胰腺炎，或并发有胆管炎、黄疸或有胆总管扩张时， 应立即采用ERCP 治疗。ERCP最好在疼痛发作72h 内实施；（2）所有重症胆源性胰腺炎应早期进行ERCP 检查，无论在胆管内是否发现结石，应在内镜下行括约肌切开术，或置入支架以缓解胆管梗阻；（3）所有胆源性胰腺炎病人在住院期间应给予胆石症治疗，或制定出明确治疗计划以保证出院两周内治疗 。

坏死的治疗：（1）所有重症急性胰腺炎患者均应在ICU 接受治疗，并提供全面的监护及系统支持；（2）有持续临床症状、胰腺坏死> 30 %，或坏死面积较小合并有败血症患者，应在发作时进行影像技术引导下细针穿刺抽吸获取组织，进行7～14 天培养；（3）对胰腺感染坏死患者需彻底清除含有坏死组织的脓腔；（4）坏死部分的手术治疗和术后管理取决于患者临床特征和医师经验。

对策：（1）由指定的专家小组负责患者治疗；（2）对有广泛胰腺坏死或有其它并发症需要ICU 、影像学介入、内镜或手术治疗的患者，协调管理是必要的。

1. 2 　评估标准

对所有急性胰腺炎患者应做出病情预测，以提高治疗水平。其诊疗标准如下：（1）总死亡率应≤10%，其中重症患者应≤30%；（2）在入院48h 内对所有病人应做出正确诊断；（3）至少80%的病例应做出病因学诊断，不明原因者应< 20%；（4）48h 内做出严重程度分级；（5）持续器官衰竭、败血症或入院6～10 天内临床状况恶化应进行胰腺CT 检查；（6）应在重症监护治疗中心内进行治疗；（7）细菌培养阴性时，预防性使用抗生素治疗应≤14 天；（8）胆源性患者应接受胆石症治疗；（9）广泛胰腺坏死或有其它并发症需要ICU 、影像介入、内镜或手术治疗时，需由治疗小组负责； （10） 影像科室应确保在疾病发作24h 内进行胆囊超声检查。选用对比增强或螺旋CT、MR I、经皮抽吸术和穿刺引流术、以及血管造影术随时对腹部或其它并发症进行早期评估和治疗；（11）胆总管有异常时可行ERCP 检查，可选择括约肌切开术、结石取出术或置入支架引流。

2 　介绍

本指南是根据1998 年英国胃肠病学会通过的《急性胰腺炎治疗指南》加以修改。经流行病学调查英国急性胰腺炎的发生逐年升高，现发生率为150～420/ 百万 。

3 　严重程度定义

评价急性胰腺炎严重程度的Altanta 标准虽已广泛接受，但以学术性指南推广是不合适的，且读者需要原始文献。需强调两点：第一，通过一些并发症诊断重症胰腺炎与通过一些多因素分析系统或其它预测公式诊断存在有差异。第二，急性假性囊肿是指胰腺周围液体聚集时间> 4 周。Santorini 共识强调区分急性胰腺炎假性囊肿与利用CT 发现胰腺周围积液的困难性。在临床上，胰腺坏死引起积液必须建立在胰腺坏死基础上，在做出最后诊断前，应使用肯定的影像学检查（如B 超、MR I）。对Altanta 诊断标准作一补充，就是急性胰腺炎合并有持续48h 未能控制的器官衰竭患者死亡率> 50 %；在48h 内得到控制的死亡率降至0 。这一结论已得到全英国范围内大量病例证实。推荐：胰腺炎的严重程度应及时评估。1 周内出现的器官衰竭，若48h 内得到控制，则不被认为是一个严重指征。

4 　原因不明的急性胰腺炎

（1）在大多病例中，合并胆囊结石占50 %， 而20 %～25 %有饮酒史，仅有少部分原因不明。对原因不明者应进行两次B 超检查，以避免漏诊；（2）内镜超声检查（EUS） 和核磁共振胰胆管造影（MRCP）有助于病因学诊断，但很少证据支持它。EUS 可以探察到胆囊和胆总管内的微小结石，而MRCP 可以探测到大多数管道内结石和管道异常，如胰管分叉。EUS 比ERCP 更加准确、更安全地检测到胆总管的结石，并可判断是否接受ERCP检查；（3）采集胆汁检查可诊断由微小结石引起的复发性急性胰腺炎；（4）Oddi 氏括约肌功能检查时进行胆道压力测定可诱发急性胰腺炎，应在特殊监护下进行；（5）空腹血脂和血钙检测； （6）对一些病毒（猩红热、Coxsackie 病毒等） 的早期抗体检查可提供一些临床证据；（7）胰胆管肿瘤或慢性胰腺炎也应考虑 。

5 　诊断

（1）腹痛 、呕吐和血清胰淀粉酶升高是诊断的关键点。在急性发作时胰酶释放入血中，早期升高，持续3～4 天。故对急性胰腺炎的诊断不应局限在淀粉酶升高至正常的3～4 倍，应在腹痛出现时给予重视；（2）淀粉酶的半衰期比脂酶短，脂酶持续时间长。胰腺是脂酶唯一来源，脂酶测定比淀粉酶更敏感、特异，准确性高；（3）腹部平片的诊断价值不大，超声检查可显示胰腺肿大，但仅在20 %～30 %的病人中存在。超声检查的价值在于发现胆道结石和胆总管扩张，还可显示与胰腺无关的病理征象如腹主动脉瘤；（4）CT 检查也有重要价值，尤其在临床和生化结果不能确定、但有明显腹部体征提示急腹症（如肠穿孔、肠梗阻）时。

建议：①虽然淀粉酶在临床上广泛应用，但脂酶更佳；②在诊断有疑问时，超声的价值不大，对比增强胰腺CT 为首选。

6 　病情预测

（1）住院24h 内检查结果对评估病情严重程度特异性差，需要其他测定指标。C反应蛋白在发病48h 后升高（> 150mg/ L ）提示病情加重；（2）入院后对病情进行全面评估，包括心血管、呼吸系统、肾脏功能、身体指数、胸部X 线、APACHE II 评分、以及器官功能衰竭情况；（3）入院 24h 应做出临床评估及器官衰竭记录。症状出现24h 后重复检测C 反应蛋白。尽管未到48h，Glasgow 评分方案也可使用；（4）入院48h 后，病人的临床状态、Glasgow 评分及C 反应蛋白均可用来评估病情严重程度；（5）胰酶的激活肽（如胰蛋白酶原激活肽、羧激肽酶激活肽）可反映病情预后；（6）随后的病情进展需结合临床指标综合分析，定时检测C反应蛋白（2 次/ 周），必要时CT 检查。建议：急性胰腺炎出现并发症的指标包括病情严重程度、肥胖、入院24h 的APACHE II 评分> 8 分、C 反应蛋白> 150 mg/L 、Glasgow 评分≥3 、或住院 48h 后有持续的器官衰竭 。

7 　CT 检查

7. 1 　评价

在英国，胰腺炎早期不用CT 检查和分期。尽管早期 CT 检查并不增加死亡率，但人们还是担心当静脉注入造影剂后可加剧肾脏损伤以及扩大可能坏死范围。一般在症状出现4 天以后出现胰腺大面积坏死，早期CT 检查会低估病情的严重程度，除非需要针对坏死范围来做治疗选择（如应用抗生素），故在发病1周内用CT 对疾病分期无意义。若进行早期分期，可使用 Balt2hazar 等提出的 CT 严重指数评分系统。有证据表明胰头坏死、腹腔内游离液体及广泛的胰周脂肪组织沉积提示预后不良。有持续的或新的器官衰竭发生以及有持续疼痛和感染征象时需要进行增强CT 检查。CT 显示的坏死与其它局部和系统出现并发症相关。入院1 周内可考虑 CT 检查。

建议：持续的器官衰竭、败血症、入院6～10 天内临床症状恶化需CT 检查。

7. 2 　CT 检查方案

选择螺旋增强CT 检查。在接受CT 检查前经口或鼻胃管给500ml 造影剂，首先进行无静脉造影剂的扫描来显示胰腺结构及胰周改变范围，然后再用高压注射器静脉注入100ml （以3ml/ s 速度）的非离子造影剂，可获得对比图像。注入造影剂后40s 后用5mm 或更薄的厚度对胰腺扫描。若胰腺至少1/ 3 不显影或直径> 3. 0cm 的区域不显影提示坏死。注射65 秒后开始第二次成像（门静脉期）可显示主要的胰周静脉血管的开放情况。不用静脉造影剂进行的胰腺CT 检察不能反映胰腺的全部信息，应该避免。

7. 3 　CT 随访

轻度患者或CT 严重指数为0～2 ，临床症状加重提示有新的并发症时需进一步CT 检查；CT 严重指数在 3～10，若病情恶化需再次CT 扫描。也有人认为患者在出院时接受CT 检查排除非系统性并发症（如假性囊肿和假性动脉瘤）。

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