读医学网

前言

美国胃肠病学院于1995年发表了GERD的诊治指南，并于1999年进行了更新。这些指南都被定期的总结。GERD领域不断取得进步，引导我们重新回顾和校正先前的观点。这些以及过去的指南的目的是为所有接触GERD医务工作者提供帮助，同时提出首选的，但不是唯一的可接受的途径。治疗方法叙以患者个体化和决定时的具体情况为基础。本指南适用于由于胃内容物向食管返流所造成的症状、粘膜缺损或同时具有的成年患者。因为本指南所指的GERD是指异常胃食管返流所导致症状和粘膜损伤。

本指南和以前的指南是在美国胃肠病学院及其实践委员会的主持下发展的，并得到了理事会的认同。最初的指南对全世界的文献进行了广泛的综述，并使用国立医学图书馆数据库进行了重新的修订综述。对合适的研究进行综述，并对本文参考文献所列出的附加研究获取并总结。使用分层系统评估所得到的证据，随机对照试验得到最多的权重。只有当涉及正在进行的试验的特殊数据时才使用国内和国际会议所出的文摘。当缺少科学数据时，所推荐的基于文献中和作者经验以及实践委员会所取得的专家共识。委员会评估每一项斜体的指南并给出可信性评分（表1）。

表1. 指南所用证据水平分级

Ⅰ	确凿证据来源于至少一个已发表的关于多个设计良好的随机对照研究的系统性综述
Ⅱ	确凿证据来源于至少一个已发表的恰当设计的随机对照试验，样本量适当，临床设计适当
Ⅲ	证据来源于已发表的非随机研究，但设计良好的，单一群体，时间序列或分组对照研究
Ⅳ	证据来源于多个中心或研究群体、权威组织观点的非试验研究，以临床证据、描述性研究或专家委员会共识报告为基础

诊断指南I：经验性治疗

如果患者的病史提示典型的没有并发症的GERD，开始即行经验性治疗是恰当的（包括生活习惯的改变）。对于可能有症状提示并发症的病人需进行内镜检查，或有发生Barrett食管的病人，以及病人和医生认为早期内镜检查可以接受者。

证据分级：IV

GERD典型症状包括烧心（胃灼热感）、反胃，或同时，多出现于餐后（尤其是饱食或脂肪餐）。症状多于卧位或前屈时加重，可由抑酸药减轻。症状同时合并有内镜改变对于GERD（经pH检查确诊）有高度的特异性（97%）。专家的意见认为对伴有GERD相关症状的患者仅行经验性治疗是恰当的。对恰当的话治疗有效的患者初步诊断GERD也是合理的。对于治疗无效、具有提示并发症的报警症状（吞咽困难、吞咽痛、出血、体重减轻或贫血）、以及症状持续时间造成Barrett食管危险的患者应该进行进一步的检查。对治疗无效的病人大多患有其他引起症状的原因，但治疗无效并不能完全排除反流的可能。即使使用GERD最有效的治疗，许多患者仍然继续反流酸性胃液。高剂量质子泵抑制剂试验有75%的敏感性，但是对于通过“金标准”便携式pH监测仪诊断的烧心病人仅有55%的特异性。这些关于敏感性和特异性的问题必须和症状的缓解以及费用的减少相权衡（主要是因为诊断措施的减少）。最后，症状不能预测食管炎的程度，并且远远不能很好的预测并发症包括Barrett食管的发生。

评估症状持续时间较长和症状复杂的病人的目的是排除GERD并发症。和伴有GERD症状少于1年的病人比较，症状1-3年的病人发生Barrett食管的优势比是3.0，大于10年则为6.4。这些观念受到相关报道挑战，因为这些研究发现反流症状的频率和严重程度对于预测Barrett食管的发生并不明显。伴有报警症状的患者比没有的患者更容易发生溃疡狭窄和食管炎。

诊断指南II：GERD病人使用内镜检查

内窥镜检查是鉴别可疑的Barrett食管和GERD并发症的可选技术。表现为Barrett上皮的部分必须活检并评估不典型增生。

证据分级：III

内窥镜允许对食管粘膜进行直接的可视检查。这是诊断Barrett食管的唯一可信方法。食管X线钡餐的网状型相比内镜加活检即不敏感（26%）也不特异（50%）。钡餐摄象对于重度的食管炎相对精确（大于80%），但对于轻度食管炎则不精确（少于25%）。最后，检查期间钡餐反流仅仅在25-75%的有症状病人中阳性，并且对于正常对照组有大于20%的假阳性(15, 16)。食管裂孔疝病人或食管闪烁造影显示反流的病人性pH监测表现有更多的酸暴露，但该表现特异性和敏感性均差，不应该作为GERD的影象学检查(17)。这些因素限制了钡餐造影在GERD诊断常规中的应用，不应被推荐。

食管炎的出现或阙如通常并不能决定GERD病人的下一步处理。高分级的食管炎更难以愈合，但是通过药物或手术治疗可以使愈合保持在缓和中。了解患者有（或过去有）食管炎的主要好处就是在手术或内镜治疗之前明确GERD诊断。典型的食管炎是GERD诊断的特征性指标。

内镜下活检对于确定Barrett食管的存在是必须的。围绕Barrett食管治疗题目在另一个指南声明里。尽管尚未得到确认，内镜检查应该在经过一段时间的治疗以后进行，以便于更好的鉴别Barrett食管，并且降低将炎症变化误诊为消化不良的发生率。非常重要的一点是一定要在内镜报告中详细描述食管胃接合部的情况。从胃贲门部取得的提示Barrett食管的肠化生，尽管特异性提示Barrett食管，并不表明与从食管取得相同病理有同样的恶性潜在活性，甚至不能用来确定诊断Barrett食管(21)。正常表现的鳞状上皮的组织学检查不论在确定还是在排除病理性酸反流上都没有价值。

关键要理解，尽管内镜显示Barrett食管的明显证据或食管炎确诊为GERD，正常的内镜表现无论如何不能排除GERD。大部分有症状的病人内镜检查正常，但并不意味着这些病人的症状就不重或者更容易控制。事实上，对于没有食管炎表现的GERD病人的研究表明，其症状控制起来同样有时候甚至更加困难。有关只有表现为食管的病人才可以长期使用PPI的建议是不可取的，因为这些病人或许伴有仅通过PPI就可以控制的病理量的酸反流。没有食管炎的GERD（所谓非糜烂性反流病）应该和糜烂性食管炎同等对待。

诊断指南III：便携式反流监测

便携式食管酸反流监测有助于持续症状（典型和不典型）的病人确诊GERD，尽管没有粘膜损伤的证据，尤其是在试验性抑酸治疗失败的时候。也可以用来监测治疗中仍有症状的病人反流的控制情况。

证据分级：III

尽管内镜检查可以对食管粘膜进行评价，粘膜损伤的出现或阙如并不能证实患者的症状是否何其有关。许多具有典型反流症状和过多酸暴露的病人并没有食管炎。具有症状但没有过多酸反流的病人和具有过多酸反流的病人症状持续相同，并且需要相似的治疗，但是有内镜表现的更少。这种“内镜阴性”的GERD和具有内镜表现的GERD患者症状相似并且有相同的疾病行为。便携式pH检查不仅能确定患者有过多的酸暴露，并且能够确定患者的症状是否何酸反流有关（无论正常或异常的总酸暴露）。据报道对于糜烂性食管炎的患者有很好的可重复性（84-93%），高敏感型和特异性（96%）。担心的原因包括在明确食管炎病人中有大于29%呈正常的酸暴露，两个连在一起的电极在同步的酸暴露中记录的不同。最近的一项研究对最初pH监测结果阴性的患者进行了重复试验。如果患者在第一次检查时症状典型或比典型更严重，那么第二次检查的阳性率为22%，相反如果在第一次检查期间自诉其症状好与往常，那么第二次试验正常的机率为55%。尽管有诸多的局限，便携式pH检查仍然是研究个体病人具体反流程度的最好方法。

最近在改变GERD的治疗方面有两项进展。阻抗和酸试验结合得到了发展。该技术允许对酸和废酸（容量）反流进行测量。对于足够的药物试验后症状仍然持续的患者尤其重要，并且更有利于反流治疗的有效监测。另一项新技术是非插管的酸监测。该技术是在食管粘膜上附着上一种无线电遥测胶囊，避免了鼻管的不适感。由于减少了患者的不适，可以允许更长时间的监测（48小时），并且由于允许患者进行日常活动，可以增加精确度。

诊断指南 IV：食管测压术

食管测压可以用来确定便携式监测电极的放置位置，为抗反流手术的术前准备提供帮助。

证据分级：III

pH电极的准确放置需要关于食道下括约肌（LES）定位的知识。通常需要导管插管，进行全程液体测压。最近有几项报道使用结合pH和压力进行pH有效电极放置，减少了全程的液体测压。新型的无插管pH监测系统使用内镜界标进行电极放置，该界标来源于内镜和测压技术的比较研究，不需要测压。

食管测压记录有效食管蠕动被用在考虑进行抗反流手术的病人身上。对于有无效食管收缩的病人建议避免手术，或选择其他方法（如放松衣着等）。外科医生将要对食管测压显示蠕动较弱的患者进行部分胃底折叠术。这些假设受到了几项研究的挑战。比如，有数组食管蠕动较弱的的患者进行了完全的胃底折叠术以后反流控制良好，吞咽困难不再常见。最近一项关于结合阻抗和测压的研究表明该技术能够判断哪些具有无效食管蠕动的病人食管团块运输异常，进一步明确哪些病人具有更显著的动力不足。术前食管测压可能是排除罕见动力性疾病如失弛缓或硬皮病相关的蠕动消失的最有帮助的手段。

分页: [ 1 ] 　 [ 2 ] 　 [ 3 ]