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一．甲状旁腺的解剖、病理和病理生理学

解剖学

甲状旁腺起源于第三或第四咽囊，通常有四个，分为二个上二个下。它通常位于甲状腺后面，发育于第四囊内胚层的上甲状旁腺（也称为P4）位于二甲状腺的上1/3，起源于第三囊的下甲状旁腺（P3）通常位于甲状腺下1/3后方。甲状旁腺位于甲状腺鞘，但位于甲状腺囊外，仅有少数位于囊内。

必需注意到，甲状旁腺位置经常发生改变，尤其是二个下腺。主要是因为他们从第三咽囊起源后要经历比较长的路径和复杂的迁徙过程。这样，他们可能位于甲状腺内、位于胸腺内、纵隔内、或位于颈部较高的位置上。

尽管甲状旁腺通常是有四个，五个或以上的也不少见。这些多余的甲状旁腺起源于咽囊的背侧或腹侧的翼，异位于上至环状软骨下至纵隔的各个部位，并更多见于胸腺。

甲状旁腺的形态的大小因人而异，在同一个体内也形状各异。通常他们是卵圆形的或豆形的，但也可以是狭长的、树叶形的、或多叶的。他们的直径也有很大变异，尽管通常应当小于7mm，重量20-45mg。少数情况下，也有少于四个甲状旁腺的情况，甚至在某些遗传异常的情况下没有甲状旁腺，例如甲状旁腺发育依赖的Gcm2基因的转录因子异常、或DiGeorge综合征。

甲状旁腺内主要含两种腺组织：实质细胞和脂肪细胞。两种成分的比例因年龄而不同：年轻人只有少数稀疏的脂肪细胞，其比例逐渐增加，及至30岁左右其比例达到10-25%左右。其后的时间这个比例维持相对稳定。实质细胞主要是主细胞，后者分泌PTH，有轻度嗜伊红的胞浆和少量的线粒体。其他的实质细胞是嗜酸细胞，或许也能分泌PTH。过渡性嗜酸细胞（一种嗜酸细胞的变异体）、透明细胞的功能不明确，通常处于非激活状态。甲状旁腺内也有血管和神经组织。

 生理学

甲状旁腺制造PTH，是维持钙、磷、和维生素D稳态的关键物质，对骨健康至关重要。PTH由主细胞以前-前-PTH的形式生产出来（115aa），第二步再转化为前-PTH（90aa），最终转化为PTH并贮存于胞浆颗粒中，遇到合适的刺激后释放入血。最终的完整PTH为84个aa，分子量9500，在流经肝脏和肾脏后切割成N-末端碎片（1-34）和C-末端碎片。完整的PTH和N-末端碎片起主要的生理学功能。截短的N-末端碎片（3-84）和C-末端碎片的功能目前正在研究。PTH的主要功能是维持血钙稳定：血钙浓度降低，尤其是离子状态的，引起PTH合成和分泌。主细胞表面具有阳离子敏感性受体机制，通过它调节胞浆钙浓度，进一步调节PTH释放。

PTH调节钙、磷、维生素D稳态主要通过以下途径：a。刺激肾小管钙的重吸收，b。通过抑制钠-磷协同转运蛋白NPT2a刺激尿磷分泌，c。刺激1a羟化酶活性，合成骨三醇，d。骨三醇刺激肠道钙吸收，e。刺激成骨细胞和破骨细胞活性（骨重构），导致钙、磷从骨骼释放。

靶器官的PTH主要活性在于结合在特异的1型PTH受体上，引起胞浆内第二信使cAMP增高，后者以在原发性甲旁抗（PHPT）病人尿中的水平升高为证据。小肠中的机制也相似，但同时有维生素D的协同作用，而维生素D的合成也是因PTH作用于肾脏形成的，仍然被证明与cAMP有关。更重要的是，维生素D能强化PTH的骨重构效应。

病理生理学

甲状旁腺功能亢进分三种情况：原发的、继发的、和第三方的。

原发性甲旁抗

PHPT是甲状旁腺最常见的病理状态，也是最常见的内分泌紊乱。制造和分泌PTH增多是PHPT的特征。钙稳态的破坏是继发的生化改变，包括：血钙和尿钙水平的升高、血磷水平降低尿磷水平升高。临床上导致肾钙质沉着、尿石症、骨病、神经精神疾病（从轻微的行为失常到昏迷）、胃肠功能紊乱（从轻微腹痛到急性胰腺炎）、神经肌肉表现（乏力、抽搐、肌痛）。自从常规实验室生化检查普及以来，很难能见到典型的临床表现了。大多数新发现的PHPT处于亚临床期。

PHPT可能是甲状旁腺增生所致，也可能是肿瘤性的。比较多见于腺瘤，而少见于癌。大约85%的PHPT是甲状旁腺的单发腺瘤所致。这种良性肿瘤的重量可以从100mg到100g不等，腺瘤的大小和高血钙程度也有某种程度的关联。镜下，腺瘤的包膜外围绕着一圈正常甲状旁腺组织，它主要由的增大的主细胞构成，其特点为增大的核并且核大小各异。细胞核的多形性并非恶性征像，而是增生和腺瘤的判别指标。单发腺瘤的病人，残存甲状旁腺通常较正常缩小，电镜下显示没有分泌活性。大约5%的典型腺瘤累及双侧，形成“双腺瘤”。

甲状旁腺增生引发的PHPT少于15%。主细胞增生是最常见的类型，其特征为大量的主细胞混杂着少量的嗜酸细胞。细胞或分散排列、或结节样排列，有时也成混合型。增生对腺体的影响是非对称的，不论增生程度如何，通常有一到二个腺体保持正常大小，尽管其镜下也表现为内分泌亢进的特征。

甲状旁腺癌所致的PHPT少于1%，可以发生在任意一个甲状旁腺。病人发病年龄多在30-60岁之间，通常伴有甲旁亢的症候群。与腺瘤不同，它通常更大、有分叶，质硬并经常粘连于周围组织。

PHPT可以是散发的，也可能是家族性的。家族型的可以单独累及甲状旁腺，更常见作为多发内分泌症候群（MEN）的一部分：MEN1包括甲旁亢、垂体瘤、胰腺的神经内分泌肿瘤。MEN2A包括甲旁亢、甲状腺髓样癌、和嗜铬细胞瘤。在多发内分泌综合征的甲旁亢，甲状旁腺的增生通常不限于一个腺体。值得注意的是，复发的甲旁亢要考虑到MEN综合征的可能。

继发性甲旁亢

继发性甲旁亢由慢性低钙所致，后者主要由肾衰、胃肠吸收障碍、饮食性软骨病、某些药物（如苯妥英、苯巴比妥、缓泻剂导致肠钙吸收减少）所致。持续的促使PTH合成和分泌增多的刺激，导致甲状旁腺增生。继发性甲旁亢也是血液透析病人常见的、严重的并发症。由于所有甲状旁腺都处于被激发的状态，前述那些未被考虑到的"多余"的甲状旁腺是手术治疗继发性甲旁亢失败的原因之一。

第三方甲旁亢

第三方甲旁亢是这样一种情况：继发于慢性低钙的甲旁亢，变成了自主的高钙血症。这种情况并不会因为导致慢性低钙的病因去除而改善。通常在第三方甲旁亢，可以发现非对称性的甲状旁腺增生。第三方甲旁亢也被用于命名肾移植后仍持续的或新发的甲旁亢。

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