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Injury教程：尺骨冠突骨折

发布时间：2014-05-18 10:01 类别：内分泌疾病标签：桡骨骨关节炎损伤骨折肘关节吲哚来源：丁香园

尺骨冠突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，它能够对作用于肘关节向后的应力起到静力性限制，因此是一个稳定肘关节的重要结构。它在控制肘关节肱骨滑车-尺骨鹰嘴关节（trocho-gynglymoid articulation）的绞链连接及旋转活动稳定性中是不可或缺的组成部分。它与肘关节后方的尺骨鹰嘴一起构成尺骨滑车切迹，但其关节面由接近冠突基底部的一道横行无关节软骨的浅沟分成两个独立的部分，由此与肱骨滑车形成关节结构。冠突的外侧部分是构成一个较小的C形切迹的一部分，这个切迹与桡骨头结合形成上尺桡关节。

尺骨冠突和鹰嘴突之间由它们之间的由连接两者尖部至尺骨干的连线分隔形成大约35^o的尺骨鹰嘴-冠突角，该角度存在一定程度的后倾并与肱骨滑车与肱骨干之间形成的前倾角度相对应。冠突的高度平均为15mm，约为尺骨近端前后径的40%。当肘关节屈曲至最大程度时，冠突与肱骨远端前方的冠突窝相接触。由于尺骨近端宽度明显小于桡骨远端宽度，因此冠突向内侧延伸从而增加尺骨近端宽度以与肱骨滑车相适应。这个由冠突延伸形成的所谓前内侧关节面有大约60%的面积无尺骨近端干骺部的支撑，因此在受到创伤的时候容易发生骨折。

冠突本身及其附近有众多结构附着。内侧副韧带（MCL）的前束附着于其内后侧18.5mm处的突起的顶端，肘关节囊前方附着于冠突远端6.5mm处，而肱肌-腱膜复合体止于离冠突尖11mm处。桡骨头环状韧带止于冠突外侧面，它在桡骨头旋转活动时对其起到稳定作用。

冠突在稳定肘关节中的作用已经被许多用尸体进行的生物力学研究所证实。Closkey等发现，如果去除冠突高度50%的骨质，当肘关节处于任何屈曲角度时施加轴向应力均会导致明显的肘关节后方不稳，这显示了冠突作为前方骨性支撑的重要性。Regan和Morrey总结其临床观察的结果，在其经典论文中建议对较大的冠突骨折块予以内固定。Deutch等在研究中通过向桡骨头以及冠突缺失的肘关节施加向后外侧的旋转应力，结果发现单纯行桡骨头假体置换或重建外侧副韧带复合体，以及两者同时进行均能防止肘关节脱位的发生。Schneeberger等也证实进行桡骨头置换及冠突骨折内固定后能有效防止肘关节向后外侧的旋转脱位。其它研究者通过不同程度地移除冠突高度后也发现冠突在内翻应力，尤其是肘关节伸直状态下对肘关节稳定性起着重要的作用。

冠突骨折一般在轴向应力通过肱骨滑车作用于冠突时发生。其发生率相对较低，不同的文献报道在肘关节脱位病例中其发生率约为2-15%。冠突骨折很少单独发生，而通常与肘关节周围其它骨性或软组织损伤相伴随。由此有研究者认为冠突骨折是诊断复杂性肘关节不稳定的标志。Doornberg和Ring描述了引起不同特性冠突骨折的4种独特损伤机制：1、后外侧旋转不稳定引起小块的横形骨折；2、内翻加后内侧旋转不稳定引起前内侧突起骨折；3、某些特定类型的孟氏骨折合并存在通过鹰嘴的后方骨折脱位；以及4、肘关节向前方的骨折脱位。后两种损伤机制通常会产生涉及冠突基底部的大块骨折。

Regan和Morrey根据侧位X片上冠突骨折块的大小将冠突骨折分为三型：I型为冠突尖的撕脱性骨折；II型为骨折块<50%冠状大小；III型为骨折块大小超过冠突大小的50%者。每一型骨折又根据是否合并肘关节脱位分为A、B两亚型。在他们的研究中，35例冠突骨折仅有3例进行了内固定处理。按这种分型方法，临床上有时候会比较难以区分I型和II型骨折，但大多数医师熟悉这种分型方法并在临床上加以应用。

O’Driscoll等人提出了另一种基于骨折线解剖位置的分型方法。I型为涉及冠突尖部的骨折，II型为骨折线涉及前内侧突起的骨折，而III型则为通过冠突基底部的骨折。根据冠突骨折块的大小，上述三型骨折还可以细分为更多的亚型。

O’Driscoll的分型方法依赖于CT扫描的结果。由于该分型法与不同的损伤机制及骨折特点对应性较好，因此在临床上得到越来越多的应用。本研究的目的在于系统性地回顾分析目前能够查阅到的所有涉及处理冠突骨折的文献，以总结到目前为止对于冠突骨折在哪些情况下建议进行手术处理以及其疗效的相关信息。

材料和方法

我们以PubMed搜索引擎查找Medline数据库中截止2010年12月止发表的相关文献。搜索所用主题词包括：“冠突骨折”以及恰当的MeSH词汇，如“尺骨骨折”、“骨折，骨”，“肘关节”，“关节不稳”，同时采用布尔算符（即逻辑算符）进行相应处理。由两名作者N.M.和G.K复习所有文献。一般情况下很容易通过文章的题目以及摘要的内容立即排除不相关的文献。部分文献根据上述信息不能马上排除，此时则下载文献全文并由前述两名研究者共同复习判定。同时，检索符合要求文献的参考文献以确定是否还有其它可能符合纳入标准的文献。在复习文献的时候，对研究者隐藏有关作者单位，作者姓名以及刊登杂志的相关信息以尽可能减小研究结果的偏倚。

如果查阅到的文献符合下述标准，则被判定为满足本研究的需要而纳入：

1、英文文献；

2、涉及成年患者的临床研究

3、有关早期处理冠突骨折的报道；

4、基于4种不同损伤机制和骨折类型的处理冠突骨折的报道；

5、病例数至少为5例；

6、所有病例的治疗相关信息完整；

7、以有效的评估工具对疗效进行充分评估者。

如果相关文献中的病例除有冠突骨折外还合并前臂其它部位的骨折，则只有能清楚地将冠突骨折的相关信息单独提取出来进行分析者才纳入本研究。同时，排除那些对相关数据描述前后不一致的文献。

结果

通过计算机自动检索在PubMed数据库中共找到167篇相关文献。我们复习了其中42篇文献全文并对其进行进一步分析，结果显示这其中又仅有14篇文献满足本研究的纳入标准，它们构成了本研究的关键部分，这14篇文献共报道了236例冠突骨折的相关数据。上述文献中没有随机对照或非随机对照设计的研究，我们对这部分文献资料进行了荟萃分析作为系统性的回顾。所有满足纳入标准的文献均按不同骨折类型的特点进行了分析研究。

后外侧旋转不稳定

这种类型的不稳定是前臂旋后肘关节伸直位时由轴向和外翻应力复合作用造成的。它是最常见的肘关节不稳定形式，通常在上肢外展伸直时摔倒引起，但也可能由高能量损伤导致。这种损伤机制会造成肘关节结构由外向内——即所谓的Horii 环形应力——顺次出现损伤。损伤时首先出现肘关节外侧尺侧副韧带（LUCL）断裂，随后应力从肘关节前后方经骨性结构及软组织通过并撕裂关节囊。最后受到损伤的结构则是MCL的前束。在这种受伤机制下，桡骨头会受到肱骨小头的压应力，通常都会导致其发生骨折。持续的肘关节外翻将使冠突尖部横形剪切下来。这种类型的复合型损伤，也就是肘关节后脱位或后外侧脱位，合并桡骨头骨折及冠突骨折被Hotchkiss称为“恐怖三联征”，原因在于这种损伤的处理非常困难，并且文献报道其疗效一般很差。

有9篇报道了共175例包括冠突骨折的“恐怖三联征”的文献满足本研究的纳入标准（表1）。

Ring等报道了对11例冠突骨折病例进行保守治疗的结果。他们注意到一些不满意的结果，主要与肘关节不稳以及由此导致的骨性关节炎，尤其是进行了桡骨头切除者有关。由此研究者们提出了对“恐怖三联征”的不同损伤部分进行手术治疗的方案。手术入路的选择上，有77例是外侧入路，80例采用后正中入路，必要时可向内后侧进行皮下分离，有6例采用内外侧联合入路，另外有1例采用外侧及前方联合入路。骨折块的固定方式上，有101例采用缝合或带线锚钉将骨折块缝合于前方关节囊断端，26例以拉力螺钉固定，5例根据骨折块的大小及粉碎程度以上述两种方法复合固定，有42例冠突骨折予以非手术治疗，有1例明确记录为取除冠突骨折块。42例同时时行了桡骨头骨折内固定，108进行了桡骨头置换，6例予以部分切除，6例予以完全切除，另6例予以保守治疗。有6例被证明桡骨头完整，有1例因为未能找到合适尺寸的假体而采用异体桡骨头置换。有151例修补了LUCL，20例修补了MCL。有36例因为术毕仍然存在明显的肘关节不稳定而采用绞链式外支架固定。

本研究所复习文献中病例的平均随访期限介于22至48个月之间。通过计算平均屈肘角度减去伸直滞缺角度得到肘关节平均活动度，介于92^o至119^o之间。前臂平均旋转度（包括旋前及旋后角度）为100^o至137^o。

每篇文献均使用了一种或一种以上有效评估工具进行疗效评估。有6项研究采用了Broberg 和Morrey评分法（平均为77至90分之间）。其结果显示65例结果为满意（优和良好），25例为不满意（一般和差）。有3项研究采用了Mayo肘关节功能指数（MEPI），结果介于81至89之间。以此为标准，有63例疗效为满意，20例为不满意。有3项研究采用臂肩手功能障碍（DASH）评分，其平均评分结果分别为13.7、15和28分。有一项研究采用特种外科医院（HSS）评分，其结果为平均82.5分，其中6例疗效满意。Ring等以美国肩肘外科医师（ASES）评分法评估了保守治疗的结果，其平均评分为80分，4例满意，7例不满意。

共有12例病例治疗后残留肘关节不稳。按Broberg和Morrey标准，分别有65例、43例和7例出现I度、II度及III度肘关节退行性改变。有11例患者并存尺神经病变，1例存在桡神经病变。有24例出现包括异位骨化和上尺桡关节融合的局部软组织钙化并发症。8例病例出现浅表组织感染，包括2例伤口感染及6例针道感染。另有3例与桡骨头相关的并发症以及11例因关节囊挛缩而进行再次手术松解的病例。

内翻后内侧旋转不稳

最近认识到这种类型的损伤是肘关节复杂性不稳定的原因之一。它通常在患者于上肢外展位跌倒时，由于应力通过前臂向肘关节传递内翻并向后内侧方向而发生。这种损伤会产生LCL撕裂，并可能导致冠突向外延伸的无干骺端骨质支撑的外侧突起发生骨折。这类损伤也可能合并鹰嘴骨折发生，而LCL并无损伤。如果出现肘关节脱位，则MCL也会发生损伤。在这种情况下，也可能发生冠突前内侧突起部发生小块骨折，而如果存在肘关节脱位，则骨折块往往较大。如果骨折涉及高耸结节（Sublime tubercle），则会因为MCL的损伤而导致肘关节严重不稳。这种类型的肘关节不稳通常不会伴有桡骨头的骨折。

仅有一项报道了冠突前内侧突起骨折研究符合本研究的纳入条件。该研究包括12例平均年龄为46岁的患者，均由作者本人进行手术治疗。有6例最初在其它医院进行治疗的病例被排除在该研究之外。按O’Driscoll分型标准，有11例II型和1例III型骨折。其中II型骨折病例细分为3例亚型I，2例亚型II和7例亚型III。10例肘关节半脱位病例中有6例伴有单纯的LCL断裂，2例伴单纯鹰嘴骨折，1例合并LCL和鹰嘴部损伤，另1例伴随冠突基底部骨折（O’Driscoll III型骨折）。有2例患者存在肘关节后脱位。LCL损伤病例中，除3例（2例单纯鹰嘴骨折及1例冠突基底部骨折）外均进行了LCL修补。10例半脱位患者中对冠突骨折的处理依据骨折块的大小通过3种不同的内侧入路予以处理。

骨折的处理上，有7例以预先塑形的前内侧特制钢板及螺钉予以固定，1例以微型T形钢板固定，1例仅行缝合，另1例以微型钢板结合缝合予以固定。

所有患者平均随访时间为22个月。并发症包括：2例存在肘关节脱位及对冠突骨折进行保守治疗的病例存在肘关节不稳定（其中1例出现异位骨化）；1例发生深部感染并发展为慢性骨髓炎，该病例移除内固定物及抗生素治疗，试行肘关节融合失败；2例发生尺神经损伤，予以非手术治疗。该组病例肘关节平均活动度为125^o，平均Broberg和Morrey评分为93.2分（除外试行肘关节融合病例）。结果显示7例优，2例良，2例中，1例差。

后方型Monteggia骨折（包括经鹰嘴骨折肘关节后脱位）

尺骨骨折如同时伴随上尺桡关节脱位（即Monteggia骨折）由Bado根据桡骨头脱位的方向分为前方型（I型），后方型（II型）及外侧型（III型），如果桡骨头脱位的同时存在前臂双骨折则为IV型。后方型Monteggia 骨折如伴有桡骨头骨折，则Jupiter等进一步将其划分为4个亚型：如尺骨骨折涉及冠突为IIa亚型；尺骨骨折如位于冠突远端的干骺部则为IIb亚型；尺骨骨干段骨折为IIc亚型；而尺骨近1/3段（可能包括冠突）粉碎性骨折则为IId亚型。尽管肘关节经鹰嘴向后方骨折脱位时上尺桡关节关系没有变化，但一般被认为是Jupiter IIa亚型。后方型Monteggia及肘关节经鹰嘴向后方骨折脱位两种损伤均同时存在尺骨骨折部向后方成角畸形和桡骨头骨折，少数情况下可能伴有LCL断裂。这两型损伤被认为是由外翻型后外侧旋转应力导致骨折而不是韧带损伤而导致的。这种损伤机制能解释该两型损伤在老年骨质疏松患者中更常见的现象。IIa和IId亚型Monteggia骨折如伴有冠突骨折时骨折块通常较大，按Regan–Morrey和O’Driscoll两种分型法均为III型。

有4项文献符合我们研究的纳入标准，共报道了39例病例（表2）。1篇论文仅涉及单纯后方型Monteggia骨折，2篇涉及经鹰嘴骨折肘关节后脱位，1篇涉及一类少见的损伤类型即后方型Monteggia骨折合并尺桡关节脱位。

Konrad等分析63例Monteggia骨折发现其中有8例Jupiter IIa亚型，3例IId亚型，即总共有11例冠突骨折病例（其中7例合并桡骨头骨折），他们对这些病例进行了平均8年的随访。所有冠突骨折均以拉力螺钉单独或以通过尺骨近端3.5mm动力加压钢板（DCP）或有限接触动力加压钢板（LC-DCP）予以固定。他们报道这组病例术后Broberg和Morrey评分以及DASH评均分别为71分和34分。这些研究者注意到肘关节功能恢复情况与Jupiter骨折分型情况有关。尤其是IIa型骨折术后肘关节屈曲及前臂旋后度数更小，并且功能恢复更差，8例病例中仅3例结果为满意，而另5例则为不满意。

Lindenhovius等报道了6例肘关节经鹰嘴骨折脱位中冠突骨折术后的长期疗效。在5例进行手术治疗的冠突骨折中，2例以螺钉通过1/3管型钢板予以稳定，1例以螺钉通过DCP固定，另1例冠突骨折以螺钉固定，而鹰嘴骨折以克氏针张力带固定。5例伴随桡骨头骨折的病例中，2例予以修复，另3例予以切除。尽管最后一次随访时分别有5例及1例发生I度和II度退行性改变，但按Broberg-Morrey和MEPI评分，所有病例的疗效均为优。

Doornberg等对16例肘关节经鹰嘴骨折脱位病例进行了6年的随访研究。除1例外，所有病例均存在大块冠突骨折。该组病例中有1例患者合并存在尺桡关节脱位。13例合并桡骨头骨折的病例中，4例予以内固定，5例予以部分或全部桡骨头切除，4例予以非手术治疗。1例II型冠突骨折未予以相应处理（后来发生骨不连），而其余15例骨折均以拉力螺钉单独或通过3.5mm钢板螺钉孔予以固定。结果5例优，7例良，1例中，3例差，相应地Broberg-Morrey和ASES评分结果分别为78和79分。疗效评定为差的病例伴随冠突骨折畸形愈合和不愈合、尺骨骨折不愈合、尺桡骨融合以及重度骨性关节炎。该研究中，其作者仅对2例LCL进行了修补，他们建议常规评估肘关节稳定性并修复这些受损伤的结构。

仅1项研究处理了6例后方型Monteggia骨折合并尺桡关节脱位的病例。所有病例均存在冠突骨折及桡骨头骨折。其中1例为Jupiter IIb亚型，3例IIc亚型（该型损伤通常伴随冠突骨折）以及2例IId亚型骨折。按Regan和Morrey标准，冠突骨折中4例为I型，2例为III型。仅有2例骨折块较大者（分别为IIc和IId型Monteggia骨折的一部分）以拉力螺钉通过尺骨钢板予以固定。3例桡骨头骨折予以内固定，3例行桡骨头置换，所有LCL损伤均予以修补。结果显示4例疗效满意，2例不满意，平均Broberg-Morrey和DASH评分分别为74分和34分。这些病例均由高能量损伤致伤，这能够解释尺骨近端不典型骨折，以及与单纯后方型Monteggia骨折相比其肘关节功能结果更差的现象。

前方型经鹰嘴骨折脱位

前方型经鹰嘴骨折脱位通常是肘关节屈曲位时受到直接冲击导致前臂向前方移位而发生。尺骨鹰嘴骨折可以是简单型的，但通常都因为所受高能量损伤而为粉碎性骨折。后者常为开放性骨折，骨折线可能涉及冠突。桡骨头及肘关节侧副韧带通常不会同时受到损伤。要注意不能将这种类型的损伤与前方型Monteggia骨折（Bado I型）相混淆，因为这种类型的损伤中上尺桡关节关系没有改变，表现为前臂骨结构整体向前方移位。

有2项研究符合本综述的纳入标准。

Lindenhovius等报道了5例前方型经鹰嘴骨折脱位合并大块冠突骨折（Regan-Morry III型）病例平均20年的随访结果。该组病例平均年龄为24.8岁，不伴桡骨头骨折。4例冠突骨折块以螺钉通过DCP（2例）或1/3管型钢板（2例）的螺钉孔予以固定。1例未予以修复，该例损伤以克氏针经肱骨小头-桡骨头关节固定并辅以石膏托制动。1例患者出现1/3管型钢板松动后以DCP重新固定。骨折愈合并取除内固定物后该例患者发生了再骨折，经再次手术治疗后发生感染及尺神经损伤。以克氏针经肱骨小头-桡骨头关节固定的病例后来发生尺桡骨融合。上述2例病例在最后一次随访时均表现出III度退行性改变。其肘关节屈曲及前臂旋转活动度分别为112^o和105^o。按Broberg-Morrey标准，2例疗效为优，1例为良，2例为差。疗效为差的病例为伴有并发症及骨性关节炎者。

Doornberg等报道的10例前方型经鹰嘴骨折脱位病例中，5例存在大块的冠突骨折块。该组病例平均年龄为43.6岁，4例冠突骨折块以螺钉单独或通过后方钢板钉孔予以固定，1例未予以处理。平均5.4年随访时，ASES评分平均为34分，而平均肘关节屈曲及前臂旋转活动度分别为110^o和155^o。按Borberg-Morrey标准，1例疗效评定为优，3例为良，1例为差。疗效为差的病例为冠突骨折未行内固定而出现畸形愈合，并导致发生III度骨性关节炎及肘关节强直。该病例行关节囊松解术后发生感染。该组病例无残留肘关节不稳者。

讨论

尺骨冠突是稳定肘关节的主要结构，如果它发生骨折则将导致肘关节不稳的发生，并最终引起肘关节创伤后关节炎。由于冠突与上尺桡关节囊、肘关节侧副韧带、肱桡关节以及上尺桡关节之间存在密切的联系，这使得它很少会单独出现。最近研究认识到冠突不同部位发生骨折会形成的4种骨折类型，并通常伴有不同程度的周围骨质粉碎性骨折和软组织损伤。准确地判断这些组织的损伤类型对于采用恰当的治疗方案以稳定肘关节并获得良好的肘关节功能至关重要。

接诊病人时需要详细记录患者年龄、性别、受伤机制及身体全身状况，随后即需要对受伤的肘关节进行详细检查，尤其要注意发现可以触及的骨折、脱位及肘关节不稳定等情况。对所有病例均应在X线平片检查后予以CT扫描检查，以便确定冠突骨折的确切部位，从而提高诊断的准确性。CT三维重建被证明能提高不同检查者之间判定的相符程度，从而有利于骨折分型，并预测由不同韧带断裂导致的特定肘关节不稳定类型。

Regan-Morrey分型标准被肘关节外科医生的接受度最高，这是因为它不考虑矢状位及冠状位上骨折的形态。一些研究试图在“恐怖三联佂”中区分出I型和II型骨折。由于肘关节囊/肱肌复合体附着于冠突尖端以远，从而使冠突尖部形成无软组织附着区，因此目前已经不再认为I型骨折是撕脱性骨折。事实上最近通过对“恐怖三联征”以CT扫描研究后对I型骨折是否存在提出了疑问。相关研究者发现“恐怖三联征”病例中冠突的横行骨折平均涉及冠突高度的35%（Regan-Morrey II型），通常都会涉及到关节囊的附着部，因此导致肘关节潜在性不稳定。

O’Driscoll分型系统从另一个角度清楚地确定冠突骨折的位置及骨折块大小，因此能可靠地预测合并损伤并指导治疗方案的制定。I型骨折，即冠突前部骨折通常合并有桡骨头骨折及肘关节后脱位（即所谓的“恐怖三联征”），这是由于肘关节受伤后因为关节带和LUCL断裂而产生肘关节外翻及后外侧旋转不稳定。II型骨折包括冠突前内侧部分，其结果为肘关节内翻及后内侧旋转不稳定，并在除非存在鹰嘴骨折的情况下会伴随LCL撕裂。III型骨折于冠突基底部发生骨折，从而产生大块的骨折块，当它合并Monteggia骨折和经鹰嘴骨折脱位时通常不会导致韧带组织的损伤。区分这引起损伤的复合类型对于指导制定治疗方案非常有用，但需要注意高能量损伤，复杂的骨折会导致例外情况的出现。

很显然，上述这些损伤类型都会影响肘关节的稳定性，因此对于大多数病例而言都需要考虑进行手术治疗，目的是修复所有受损伤的结构，并有利于术后早期开始活动。由于早期手术治疗效果更好，并能更好地预测肘关节功能恢复情况，因此对这类损伤最好进行早期手术处理。术中当麻醉效果满意后，应该在C臂监视下检查肘关节的稳定性，以利于手术医师确定采用哪种入路能更好地处理冠突骨折及断裂的韧带结构。检查MCL的完整性时应该首先外展肩关节及并使前臂旋前，这样做可以减少肩关节活动度并紧张肘关节外侧结构，从而可以有效避免因为肘关节后外侧不稳时发生的假性肘关节外翻现象。而检查LCL的完整性时则将肩关节外展并使前臂旋后，然后对肘关节施加内翻应力。

在肘关节“恐怖三联征”时可以采用外侧入路，这有利于暴露骨折的桡骨头、受到损伤的外侧副韧带，并且在需要的时候便于安放铰链式外固定支架。由于此时肘关节存在后外方的不稳定，包裹前臂总伸肌结构的筋膜通常也是破裂的，在这种情况下通过撕裂的筋膜向远近端延伸将有利于暴露肘关节结构。如果不存在上述损伤，则可以采用Kocher入路（通过尺侧腕伸肌与肘肌之间进行分离）或Kaplan入路（于桡侧腕短伸肌与指总伸肌之间进行分离）。如果桡骨头为严重粉碎性骨折，则可以采用桡骨头置换，切除桡骨头后有利于暴露冠突骨折块及受到不同程度损伤的肘关节前方关节囊。如果桡骨头骨折能够进行内固定，则是否通过单纯外侧入路或者联合内侧入路（详见后述）手术需要根据手术医师的判断以及有信心能很好地复位并固定冠突骨折块。当肘部所有损伤都已经清楚暴露出来后，则按照由深至浅的顺序逐一修复冠突骨折/关节囊复合体、桡骨头置换及修复LUCL。

此外，也可以采用后方入路通过向外侧进行皮下剥离来处理桡骨头和LUCL损伤，以及向内侧延伸来处理冠突骨折。这一入路可以同时进行尺神经松解以预防可能发生的尺神经病变。对手术入路的选择影响到患者体位的摆放，但首先要考虑处理桡骨头的方便。

以肱骨内上髁为中心的单纯内侧入路或经后方入路的内侧窗都可以有效地暴露尺骨冠突。内侧入路在处理冠突前内侧突起骨折（O’Driscoll II型骨折）时特别有用。根据骨折块大小的不同可以通过三个间隙中的一个分离进入。其中之一是尺侧腕屈肌两头之间的间隙，而尺神经则位于该两头之间的间隙下方。在分离的时候应该由远至近进行分离，以避免损伤止点处于高耸结节的MCL。如果前内侧突起骨折块较小，则采用Hotchkiss“过顶”入路，具体方法为劈开前臂屈曲-旋前肌群，然后将其前半部分与肱肌一起进行分离。如果骨折块很大，则可以将整个前臂屈曲-旋前肌群复合体一起从其起点剥离开。操作时需要注意避免损伤尺神经，可以将尺神经分离后牵开予以保护，术毕再放回原位。如果冠突骨块很大（O’Driscoll III型骨折）且合并经鹰嘴骨折脱位，则可以采用后路直接经鹰嘴骨折的方式进行显露。冠突骨折合并Monteggia骨折时可通过后方入路的内侧窗经剥离尺侧腕屈肌进行显露。

也有研究采用了前方入路，该入路是经肱桡肌及肱二头肌腱之间的间隙进行分离，然后在保护好桡神经的情况下劈开肱肌肌腹，从而显露出冠突。需要避免采用由Boyd描述的经单一切口同时暴露前臂双骨的入路，因为这个入路容易导致尺桡骨融合。冠突骨折块的固定方式同样根据骨折块的大小及位置而定。如果骨折块较小但合并“恐怖三联征”或者存在肘关节后内侧不稳定，则可以用套索缝合的方法经尺骨钻孔予以固定，也可以用带线锚钉进行固定，但两种方法均要注意将骨折块上附着的关节囊组织一并缝合。当穿好缝线后在桡骨头已经处理好后的情况下，将线结打在尺骨背侧干骺部，并在打结的时候保持肘关节屈曲位。对于较小的冠突前内侧骨折块的处理仍然比较困难，很多研究者仍然在探索更恰当的处理方式。最近一项生物力学研究结果显示如果LCL得到良好修复的话，这样的骨折并不会导致肘关节内翻不稳。

如果冠突骨折块足够大，则需要以空心或实心螺钉将骨块牢固固定。有报道显示从生物力学角度来讲，由后向前置入螺钉优于由前向后置入的方式。在手术操作中，不管是采用缝线还是螺钉固定，都可以借助膝关节前交叉韧带重建时所用的导向器，使用它可以很方便地保证良好的螺钉位置。

较大的前内侧骨折块可以用预先塑形或T型钢板支撑固定。后方型Monteggia损伤以及经鹰嘴骨折脱位则应该以强度足够大的后方钢板予以固定，一般情况下需要按鹰嘴外形及尺骨近端正常的68o外翻角度进行预弯，从而使得钢板与骨质贴附良好（图2）。冠突骨折块可以用螺钉单独或经过钢板的螺钉孔进行固定。在任何一种情况下，将冠突骨折块解剖复位，从而保证准确地恢复鹰嘴滑车关节面平整都是至关重要的。如果遇到象经鹰嘴骨折脱位时存在关节面之间横沟部的粉碎性骨折，那么在鹰嘴及冠突之间的部位植骨结合牵引固定方式能有效地重建滑车切迹部的正常解剖结构，从而有效防止发生关节创伤性病变。少数情况下，冠突的稳定性只有通过在尺骨近端安放后侧及内侧双钢板固定才能获得。更少数的情况下，因为冠突严重粉碎性骨折而无法充分恢复其解剖结构，则可能需要使用异体或自体髂骨、桡骨头或鹰嘴骨质植骨重建。

最近有不少研究者报道了关节镜辅助下以缝合或螺钉固定冠突骨折的技术。

在治疗每一种类型的损伤时，均应该首先修复除冠突骨折之外的其它损伤，最后才处理冠突骨折。桡骨头骨折在可能的情况下均应该进行固定或者在粉碎严重的情况下进行置换，这是因为恢复肱桡关节的接触对于肘关节有效维持外翻稳定性的第二个重要因素。进行桡骨头置换时医师应注意选择小号的假体以避免肱桡关节的过度填充从而导致肘关节不稳。不应切除桡骨头的原因在于遗留的关节不稳定会导致严重的关节退变。同样，对于后方型Monteggia损伤及经鹰嘴肘关节后方骨折脱位，在处理桡骨头时也应遵循同样的原则。

在“恐怖三联征”以及后方型Monteggia骨折（包括后方型经鹰嘴骨折脱位）等后外侧旋转不稳定型损伤，以及肘关节内翻合并后内侧半脱位等损伤的情况下，LCL一般都有不同程度的损伤。对这些病例均应修复该韧带以及损伤的伸肌总腱起点。外侧副韧带复合体应该被重新固定于肱骨小头外侧面的中心位置，多数情况下它都是在该部位受到撕裂损伤。

术闭在关闭切口以前需要测试肘关节的稳定性。即使对冠突骨折、桡骨头骨折及LCL损伤都已经进行了充分的相应处理，但如果仍然存在残留的关节不稳，则进行MCL的修复是选择之一。对于“恐怖三联征”这种损伤而言尤其如此，因为通过内侧入路处理合并内翻后内侧不稳定的冠突骨折时，如果存在MCL的损伤，则多半会同时就进行了相应处理。但另一方面，前方型经鹰嘴骨折脱位则很少会涉及到该韧带的损伤，而后方型Monteggia骨折如果不伴有尺桡关节的脱位也通常只会存在LCL的损伤。一些作者基于生物力学的研究结果显示MCL对于肘关节的稳定性非常重要，因此建议在处理“恐怖三联征”时同时修复MCL。而其他一些研究者则认为如果关节内骨折已经得到了有效的处理，则“恐怖三联征”就已经变成了单纯的关节脱位，因此不必修复MCL。

对于肘关节不稳定的另一种处理办法是在手术结束时以带关节的外支架进行固定。外支架的旋转中心应该恰好放置于肘关节的旋转中心，并分别通过在肱骨及尺骨上安放外固定钉予以连接固定。肱骨侧的外固定螺钉可以安放于外侧，也可以放置于后方，但置入前需要直视下分离软组织至清楚地显露出肱骨干骨质，从而防止损伤桡神经。

图3和图4简述了按O’Driscoll分型法处理冠突骨折及其合并损伤的方案。

手术结束后需要将肘关节以用衬垫妥善填充的石膏托进行固定，按照不同损伤类型将前臂放置于能有效保护修补后的韧带组织旋转位置上。应该避免肩关节外展，以防止肘关节受到内翻应力的作用。在“恐怖三联征”及冠突前内侧突起骨折的情况下均伴有肘关节内翻不稳定。术后应该尽早进行肘关节主动功能锻炼。早期活动被认为能恢复肘关节周围肌群的力量从而能成为肘关节有效的动力稳定因素。但临床上对于如何预防异位骨化的发生尚没有共识，有些研究者使用吲哚美辛，有些则采用单次辐照，更有一些研究者根本就不使用任何预防措施。

肘关节功能恢复效果与残留的肘关节不稳以及由此导致的肘关节创伤性关节炎有关。

未进行冠突骨折手术固定处理的那部分患者通常功能恢复较差。无论冠突骨折进行了什么样的处理，通常术后都会出现轻度到中度的骨关节炎表现。尽管在最后一次随访时，它们通常都不伴有临床症状，但该现象的发生反映了冠突骨折是一种严重的损伤，即使对其进行了妥善的处理也可能会引起肘关节的不稳。受伤后进行手术干预以及术后开始进行肘关节活动的时间越长，其最终的治疗效果就越差，这提示及时有效地修复受损伤的结构有利于术后早期开始活动，从而获得满意的治疗效果。

冠突骨折手术处理术后发生感染的机率很低，一旦发生在必要时可以通过清创及抗生素治疗进行处理。尺神经可能因为创伤本身、术中操作不当以及术后组织肿胀而出现损伤。但对于伤后首次手术处理时是否需要进行原位松解或将尺神经前置以预防其损伤尚无共识。术后肘关节顽固性强直可以用可活动的支具保护下进行锻炼，也可以考虑进行关节囊松解。术中如进行了广泛的剥离，尤其是剥离了前臂屈曲-旋前肌群的情况下，术后较容易发生异位骨化。但手术医师不应该因为以后可能发生异位骨化而在手术中不进行适当的剥离以充分暴露冠突。因为对于这种损伤在治疗上宁愿获得虽然强直但却稳定的肘关节，这可以在以后通过手术松解而得到解决。而如果手术治疗没能将骨折解剖复位从而恢复肘关节结构的平整，那么以后很容易出现难以挽救的关节退行性改变。

结论

过去十年间，我们对冠突在肘关节稳定性中的作用、它在肘关节活动中的运动学特点、以及它与复杂型肘关节不稳型损伤的密切关系已经有了很大的进步。目前已经清楚冠突一旦发生骨折，不管骨折块有多小，都会影响到肘关节的稳定性，因此都应该进行手术修复处理。当临床医师遇到这种类型的损伤时，需要进行肘关节的三维CT扫描以确定特定的骨折类型。O’Driscoll分型系统能很好地区分出骨折类型，从而有利于根据骨折形态制定恰当的治疗方案，并能可靠地预测伴随的软组织损伤情况。手术前需要确保术中能进行影像监测，并充分准备好螺钉、钢板、桡骨头假体、缝合材料以及外固定支架等修复固定材料。手术医师需要熟悉各种不同的手术入路，并且具有良好的骨折复位固定技术，由此可以根据具体情况对各种受损结构进行逐一处理。手术治疗的目标是术毕离开手术室之前即能获得肘关节的稳定，并能在功能范围内进行屈伸活动。要尽最大努力避免遗留肘关节不稳，从而能获得满意的肘关节功能并减少创伤性关节炎的风险。

到目前为止，尚无涉及处理冠突骨折的随机对照研究。对于那些还存在明显争议的问题，如对于较小的冠突前内侧突起部骨折、MCL损伤如何进行处理，以及预防性尺神经松解是否必要等问题，还需要进一步的研究以确定最佳治疗方案。

表1 报道“恐怖三联征”的处理及疗效的文献汇总