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背景介绍

他汀类药物（3-羟基-3-甲基戊二酰-辅酶A还原酶抑制剂）是动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防和二级预防的基石。全世界有超过两亿人服用此类药物，仅美国就有3000多万人。

他汀类药物一级预防和二级预防的随机对照试验（RCTs）和Meta分析发现，他汀可明显降低所有患者心血管疾病所引发的心肌梗死、卒中和死亡风险及高危患者的全因死亡风险。除了降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）之外，他汀类药物还具有抗炎及直接作用于斑块的作用，从而可稳定冠脉斑块甚至部分逆转粥样硬化。

他汀类药物作为通常为无症状人群的一级预防用药，并且会长期服用。因此需要慎重地权衡相关利弊。除了具有降脂作用外，他汀还表现出其它作用，即多效性作用，而这种作用可能是通过降低全身炎症、改善内皮功能和降低血小板高反应性而实现。

然而，他汀类药物也可通过过度降低胆固醇或其它机制产生有害作用。尽管大部分人群可耐受他汀，但他汀类药物使用后的潜在害处也引起了广泛的关注。

临床试验中他汀类药物有关的非心血管危害包括肌病和糖尿病，而非心血管获益则可减少造影剂肾病和胰腺炎发生率。未来临床试验及注册研究需要细致评估他汀类药物的相关作用，这将有助于区分哪部分患者最有可能或最不可能出现哪种作用。

在现有的证据下，来自约翰霍普金斯Ciccarone心脏病预防中心的Chintan S Desai等详细评估了他汀类药物潜在的非心血管危害和益处。相关文章在线发表于7月17日的BMJ杂志。

肌病

肌病会以不同形式发生，其特定定义在各个研究中也不尽相同。他汀类药物最严重的肌病表现为横纹肌溶解，通常定义为肌酸激酶超过正常上限40倍以上或过高的肌酸激酶引发肾衰竭。肌炎（肌病）定义为与肌酸激酶超过正常上限10倍相关的肌肉疼痛。肌痛则指出现肌肉疼痛不伴肌酸激酶升高。

胆固醇治疗试验（CTT）协作组对26项随机对照试验共17万例患者进行了一项Meta分析，研究者分析了人体试验中横纹肌溶解的个例。其中5项试验比较高强度他汀（估计降LDL-C≥50%）与低强度他汀（估计降LDL-C为30-45%）的试验发现额外风险为4人/10000人（14例 VS 6例）。有21项试验为安慰剂与他汀比较，横纹肌溶解的额外风险为1人/10000人（14例 VS 9例）。

在两项比较辛伐他汀80mg与20mg的试验中，高剂量组横纹肌溶解的发生均大于低剂量组。估计肌炎和横纹肌溶解的总发病率为0.5/1000人年和0.1/1000人年。

一项系统综述评估了35个他汀试验（74102例患者）中肌病风险与他汀使用的关系。有16项试验（68110例患者）报告了横纹肌溶解，未发现他汀类药物较安慰剂的风险明显升高（相对风险=1.06）。此外，有近乎60%的横纹肌溶解发生在同时服用与他汀相互作用药物（如贝特类药物）的患者身上。

根据研究设定的阈值，16项试验（41457例）出现肌酸激酶升高，部分患者出现肌肉疼痛，但肌酸激酶的升高与他汀治疗没有关系。21项试验（48138例）出现肌痛不伴肌酸激酶升高。他汀类药物较安慰剂出现肌痛的相对风险为0.99（0.96-1.03）。当对个别药物进行评估时，与安慰剂相比，只有阿托伐他汀肌痛的发生率较高（5.1% v 1.6%）。

对西立伐他汀的单独分析显示，西立伐他汀发生横纹肌溶解的风险是安慰剂的12倍。由于横纹肌溶解的风险，该药已于2001年撤市。

近期的第3个Meta分析同样评估了肌病，在14项一级预防研究中（46262例患者），9项报告了肌痛，但未出现肌酸激酶升高。他汀类药物与安慰剂的风险无明显区别（7.9% v 7.6%），两组间肌炎（0.3% VS 0.2%）和横纹肌溶解未见明显增加。

对随机对照试验的Meta分析显示，他汀类药物可轻度增加肌炎和横纹肌溶解的风险，但与肌痛无关。而相关风险大部分局限于高剂量的他汀，特别是辛伐他汀80mg（现已不推荐使用），美国食品药品监督管理局也建议有限使用。他汀相关的肌病同样容易发生在同时服用增加他汀有效血药浓度药物的患者身上。

关注和争议

尽管这些可靠的数据来源于随机试验，但他汀类药物相关的肌病仍引起了人们的广泛关注。大部分关注来源于非对照观察性研究中他汀相关肌痛的发生率高于随机试验。

在全美健康和营养测试调查中，研究者对3580例成人进行了横断面观察性研究，他汀服用者和非他汀服用者所有骨骼肌疼痛的患病率分别为22%与16.7%。在法国一项对7924例连续性患者的研究（PRIMO研究）中，10.5%的患者出现骨骼肌疼痛。

随机试验中也同样出现了类似较高发生率的肌痛症状，但他汀类药物与安慰剂未见明显区别，在心脏保护研究（HPS）为期中位5年的随访中，33%分配至辛伐他汀或安慰剂的患者出现某种程度的肌肉疼痛，但两组间没有差别。

对他汀试验常见的批评为他汀不耐受患者及排除了慢性肾脏病的患者。尽管部分对阿托伐他汀的研究有临床试验前的导入期，如HPS研究和TNT研究，但仍有许多试验尚未进行，包括斯堪的纳维亚辛伐他汀调查研究、空军/德州冠脉粥样硬化预防研究及北苏格兰冠脉预防组。总之，最大的几个他汀试验均未进行临床试验前的导入试验，但中-大型试验却有。

对他汀试验外部真实性的另一个常见批评为肾脏病患者不良事件较高的发生率且被排除在外。在AURORA试验中，长期血液透析患者随机分配至瑞舒伐他汀组或安慰剂组，尽管该试验尚未达到有效性的主要终点，但瑞舒伐他汀并未增加不良事件的风险，这也包括骨骼肌的副作用（22% VS 24%，P=0.28）和横纹肌溶解（他汀组3例，安慰剂组2例，P=-0.66）。

近期，他汀对肌肉力量和功能的影响也逐渐引起了人们的关注。在他汀类药物对骨骼肌功能和表现（STOMP）研究中，420例患者随机接受80mg阿托伐他汀或安慰剂，并进行为期6个月的随访。

尽管服用阿托伐他汀患者的肌酸激酶并未超过正常上限的10倍，但这部分患者的肌酸激酶平均增加了20.8U/L。阿托伐他汀组较安慰剂组肌痛的发生几乎增加了一倍（19 v 10，P=0.05），这在统计学上达到临界的意义。让人安慰的是，阿托伐他汀对人体的肌肉的和运动功能尚无有害作用。

肌病的遗传易感性

许多研究着眼于他汀相关肌病遗传易感性增加的患者的鉴别。一项全基因组相关研究评估了85例确诊的辛伐他汀诱导肌病患者及90例对照患者，研究发现，SLCO1B1基因的单核苷酸多态性与他汀相关肌病密切相关，SLCO1B1基因编码调节肝脏摄取他汀的有机阴离子转运蛋白。

次要等位基因的的每次复制将使肌病的风险增加4倍。对HPS研究中16664名基因型患者进行复制时，次要等位基因的每次复制导致辛伐他汀诱导肌病出现的相对风险为2.6（1.3-2.5）。

随后许多研究证实了SLCO1B1基因多态性在他汀诱导肌病中的作用。有趣的是，一项对服用阿托伐他汀患者的研究并未发现肌病的发生与SLCO1B1基因单核苷酸多态性有关。因此，基因多态性与他汀诱导肌病的关系与他汀类药物的种类有关，基因型指导用药是否有助于减少他汀相关肌病的发生仍需进一步研究。

他汀不耐受停用后再次服用

近期一项观察性研究显示，大部分服用他汀类药物的患者出现相关症状后可再次安全服用此类药物。对克利夫兰医院1605例连续性他汀不耐受患者的研究显示，1163（73%）例患者至少可以间歇耐受他汀达中位时间31个月。在耐受他汀类药物的患者中，1014（67%）例患者可耐受每日剂量，余下患者则可耐受间歇服药。

可耐受间歇服药患者的LDL-C降幅明显高于不耐受患者（(21.3% VS 8.3%，二者P<0.001）。Kaplan-Meier估计显示可耐受任何剂量他汀类药物患者的全因死亡率达到临界有意义的下降（P=0.08）。该研究中，瑞舒伐他汀是最容易耐受的他汀类药物。

相似的是，在对6579例因副作用停用他汀患者的观察性队列研究中，92%的患者可耐受再次开始服用。在该研究队列中，27%的患者记录到有肌肉相关的不良反应，然而几乎所有的这部分患者均可耐受再次服用。再次服用后通常未出现相关症状的事实表明，这些症状与他汀类药物无关。

对糖尿病的影响

观察性研究显示他汀治疗可持续增加发生糖尿病的风险。尽管相关机制仍未明确，但抑制3-羟基-3甲基戊二酸-辅酶A还原酶可导致胰岛素敏感葡萄糖转运蛋白4的表达下降，这一机制在糖代谢受损方面可能发挥着重要作用。实验性研究则发现他汀类药物同样可降低胰腺β细胞的功能并促进其凋亡，从而减少了胰岛素分泌。

在JUPITER研究中，患者随机接受每日瑞舒伐他汀20mg或安慰剂。拟定试验方案中，医师报告的糖尿病发病为预先设定的次级终点，该试验将所有的糖尿病患者排除在外。经过中位1.9年的随访后，瑞舒伐他汀组患者的糖尿病发病明显高于安慰剂组（(3.0% v 2.4%，P=0.01）。在诊断糖尿病的患者中，服用瑞舒伐他汀患者的诊断的时间只比安慰剂患者早5周。

随后的一项对13个他汀试验（比较安慰剂与他汀类药物）共91140例无糖尿病患者的Meta分析显示，经过中位4年（加权平均试验）的随访，服用他汀类药物患者出现糖尿病高于服用安慰剂的患者（4.9% v 4.5%，OR 1.09, 1.02 -1.17）。

最近的一项Meta分析发现，他汀与糖尿病的关系受他汀类药物剂量和效能的影响。该研究观察了5个他汀试验（强效他汀与中效他汀比较）中32752例基线期无糖尿病的患者。不同研究中对糖尿病的定义也各不相同。只有TNT研究及IDEAL试验按研究草案测定空腹血糖。与中等剂量他汀比较，高剂量他汀可使糖尿病的发生几率增加12%。

他汀类药物增加糖尿病风险似乎主要局限于糖尿病高危人群中。在JUPITER试验中，随访期内出现了486起糖尿病事件，其中有77%的事件发生在随机化之前就有空腹血糖受损的患者中。

此外，所有的糖尿病事件均发生在至少有一项糖尿病危险因素的患者中，如空腹血糖受损、BMI＞30、代谢综合征或糖化血红蛋白＞6%（42 mmol/mol）。在出现以上4种主要危险因素中至少一项的参与患者中，每发生54起糖尿病事件的同时，134起血管事件和死亡得到避免。

在缺少糖尿病主要危险因素的患者中，86起血管事件或死亡得到避免且无糖尿病发生。两组给予瑞舒伐他汀患者的大血管事件主要结局相对风险均出现明显下降，拥有至少一项糖尿病危险因素患者的风险降低了39%，无糖尿病危险因素的患者则为52%。

至今为止的他汀试验仍受限于不统一的诊断方法和糖尿病系统评估的缺乏，所以仍需要额外的试验数据，以明确他汀类药物和糖尿病风险的关系。然而，现有的数据显示他汀治疗可轻度增加糖尿病的风险，特别是对应用高强度他汀治疗方案并且伴2-3项代谢综合征组成的患者。

最新的美国指南认为他汀类药物可增加糖尿病的风险，并推荐接受他汀治疗的患者须根据现有的糖尿病筛查指南进行新发糖尿病的评估，指南未对高强度他汀治疗作出特殊推荐。

对肝脏的影响

他汀类药物可通过改变脂代谢影响肝脏的化学过程，但这一现象在其它降脂药中同样可出现。

一项来自13个安慰剂对照试验共43275例患者的Meta分析评估了他汀类药物对肝脏毒性的影响，其中27276例接受他汀治疗。其中普伐他汀试验5项（n=2619），洛伐他汀试验4项（n=16085），氟伐他汀试验2项（n=2106），辛伐他汀试验2项（n=5605）。

经过中位3.6年的随访后，接受任一他汀类药物或安慰剂的患者肝脏转氨酶水平升高超过正常上限3倍的发生率分别为1.14%和1.05%（OR=1.26，0.99-1.62）。对单一他汀类药物进行分析后发现，只有氟伐他汀较安慰剂明显升高转氨酶水平（1.13% v 0.29%; 3.54, 1.1-11.6）。

另一项Meta分析则评了估转氨酶水平与LDL-C降幅之间的关系，该分析汇总了16个随机对照试验中23个他汀治疗组共75317例患者的数据。23个他汀治疗组包括洛伐他汀（5项）、辛伐他汀（6项）、普伐他汀（5项）、氟伐他汀（1项）及阿托伐他汀（6项），未发现LDL-降低的百分比与转氨酶的增加有关。

对他汀剂量进行分析后发现，10万人年的随访时间内LDL-C降低10%，高剂量、中等剂量及低剂量他汀转氨酶升高的发生分别为271、195、114。这种相关性与某一特定的他汀类药物有关，如高剂量阿托伐他汀转氨酶异常的风险是低剂量阿托伐他汀的4倍。

两项临床试验的Meta分析均未出现肝衰竭。西方在1987—2000年间只报告了30例他汀诱导的肝衰竭。他汀服用患者肝衰竭的发生率估计为1例/100万人年使用，这一数据与全美人口相似。

对服用他汀后出现丙氨酸氨基转移酶升高的患者，尽管继续服用但转氨酶水平仍趋于正常，这或许是由于肝脏脂肪变性减轻的缘故。除此之外，丙氨酸氨基转移酶的升高或许反映肝脏对低水平血清胆固醇的适应，而不是他汀类药物直接肝脏毒性作用。

现有数据显示中高剂量的他汀可轻微增加肝转氨酶，但这种变化通常是可逆性的且无症状出现。

2012年，FDA修改了他汀类药物的产品标签，不再推荐服用他汀的患者常规监测肝功能。美国的指南推荐启动他汀治疗前应监测基线转氨酶水平，只有当怀疑肝脏病变时才有必要再次监测肝功能。指南未对肝功能定期监测作出推荐。

对白内障的影响

近期，人们注意到他汀类药物有可能增加白内障的发病率。他汀类药物可减轻氧化应激，但这也可能妨碍了晶状体上皮细胞的正常发育，从而有可能成为白内障发病的潜在机制。另一个可能的机制则是晶状体大部分是无血管结构，只能依靠内源性合成满足胆固醇需求。

随机试验尚未发现他汀类药物与白内障有关。在EXCEL试验中，8032例患者随机分配至洛伐他汀40mg/20mg每日一次或每日两次平行组或安慰剂组。患者分别于基线期和第48周随访期接受裂隙灯检查。研究发现，他汀组与安慰剂组在眼浑浊、视力、白内障摘除或自我报告的眼科疾病方面无明显差异。

另一项对539例随机接受辛伐他汀40mg、辛伐他汀20mg或安慰剂的随机对照试验中，第6个月与第18个月的眼科详细评估未发现各组间有明显区别，包括折射测量、眼内压和牛津白内障评分系统。

然而，尽管随机对照试验的偏倚和混杂最小，但随访时间较短是其局限性。

最近，观察性研究对他汀使用和白内障发生的关系得出了不一致的结果。一项对1299例服用他汀的参与者为期5年的人群研究发现，调整年龄后白内障的发生风险为45%，低于未服用他汀的参与者。

另一项对英国200万人的人群研究发现服用他汀可使白内障的风险增加16-40%。如所有的观察性研究一样，这些研究固有地受制于“健康参与者”和处方偏倚的影响，寻求治疗的患者更有可能会服用他汀治疗，而不容易出现医学问题。因此，至今仍未有来自随机试验的强有力证据证明他汀类药物增加白内障的发病率，尽管相关数据有其局限性所在。

对痴呆与认知的影响

2012年，FDA对他汀类药物增加了一项警告：部分患者有可能出现“定义不明确的失忆”和“困惑”。这项警告主要是基于小型随机试验和观察性的研究，包括个案报告。从那以后，对他汀类药物降低认知功能的恐惧就充斥于媒体。

人们提出了多种机制解释他汀类药物与认知功能之间的关系。过度抑制胆固醇的合成有可能损害神经细胞膜的完整性。亲脂性他汀（辛伐他汀和阿托伐他汀）通过血脑屏障或可对神经元产生直接不利作用。

相反的是，他汀类药物也可以通过多种机制对认知功能产生有益作用，如改善内皮细胞功能、降低自由基形成及减轻炎症。他汀类药物还可减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发生—这也是血管性痴呆的危险因素。

随机对照试验通常显示他汀类药物对痴呆和认知功能的影响为中性。PROSPER试验将5804例年龄为70-82岁的患者随机分配至普伐他汀组或安慰剂组，进行为为期中位3.5年的随访。认知功能为该试验预先设定的结局之一，使用一连串的神经心理测试评估患者的认知功能，如简易精神状态监测、执行功能额外检测、处理速度和记忆。

分别于随机化前、基线期、第9个月、第18个月、第30个月及研究结束时评估患者的认知功能。

在这一老年人队列研究中，所有的患者均出现认知功能的下降，与服用他汀类药物或安慰剂无关，各组间无明显差异（各组间P>0.3）。

HPS研究同样评估了认知功能，尽管缺少基线期的评估，只在研究结束时通过电话随访进行了评估。与PROSPER相似，辛伐他汀与安慰剂对认知功能的影响未见明显差异。

在近期对随机试验和严格观察性研究的系统综述和Meta分析中，研究者评估了基线期无认知功能障碍人群服用他汀对短期（＜1年）和长期（≥1年）认知功能的影响。短期认知功能评估中有3项试验（296例）符合纳入标准，未发现他汀类药物对短期认知功能有影响。

有8项试验（共23433例）可用于长期认知功能的定量分析，其中3项试验发现与他汀类药物无关，5项试验发现他汀类药物可改善长期认知功能。经过中位6.2年的随访后，他汀使用与痴呆的汇总估计危害比为0.71（0.61-0.82）。

近期另一项对10个队列研究的系统回顾发现，他汀服用者较未服用他汀者阿尔茨海默病的风险降低了21%，未发现他汀类药物增加轻度认知受损的风险。

在评估他汀类药物与痴呆和认知障碍的关系时，服用他汀的慢性肾脏病患者是一类特定的亚组人群。在LORD研究中，57例基线期肌酐大于1.4 mg/dL（(1 mg/dL=88.4 μmol/L）的患者随机接受阿托伐他汀10mg或安慰剂，随访时间为期12周。分别于基线期和第12周进行神经心理学评估（注意力和集中力）。未发现阿托伐他汀组与安慰剂组的任何参数有明显区别。

尽管受限于小样本及相对较短的随访时间，但这一分析增加了相关证据——他汀类药物与短期认知功能无关。

下一步的研究方向将进行特定设计的随机试验，以回答他汀是否可以预防痴呆这一问题。但这样一个试验受到主要伦理和实践上的挑战，未发现有这样的试验正在进行。

对静脉血栓栓塞的影响

他汀类药物一个重要的多效性体现在减轻血管炎症和血栓形成因素水平，包括C反应蛋白和D二聚体。在观察性研究中，JUPITER研究将静脉血栓栓塞作为研究预先设定的终点之一，在17802例参与者中，经过中位1.9年的随访共出现94起静脉血栓栓塞事件，阿托伐他汀组患者和安慰剂组患者静脉血栓栓塞发生率分别为0.18/100人年和0.32/100人年（HR=0.57，0.37-0.86）。

瑞舒伐他汀对隐匿性静脉血栓栓塞和明显诱因的静脉血栓栓塞的风险降低相似。

2012年发表的一项Meta分析比较了他汀类药物与安慰剂对静脉血栓栓塞风险的影响，已发表的数据中只有JUPITE试验和PROSPER试验可用。对105759例随机接受他汀类物或安慰剂患者的分析显示，两组间静脉血栓栓塞的发生率无明显区别（0.9% v 1.0%，OR= 0.89，0.72—1.01）。该分析的局限因素包括不同试验中他汀剂量的不同和对未发表数据的依赖。

基于上述研究数据，他汀类药物与静脉血栓栓塞的关系仍未明确。

对肾脏的影响

1.造影剂肾病

碘造影剂常用于心血管疾病的诊断和介入治疗，而急性肾损伤是暴露于碘造影剂患者常见的不良事件。造影剂肾病的发生机制包括肾血流量血流液动力学的改变和直接肾小管毒性。有研究者提出他汀类药物通过抑制造影剂的重吸收降低造影剂肾病的发生，因此也抑制了造影剂暴露导致的炎症、细胞凋亡和应激效应。

一项Meta分析（7个试验共1399例患者）发现服用大剂量他汀较低剂量他汀或安慰剂大幅减少造影剂肾病的发生。该研究中所有的患者均接受冠状动脉造影检查，其中有5项试验对高剂量他汀和安慰剂进行了比较；两项为阿托伐他汀试验，另5项为辛伐他汀试验。有6项试验将造影剂肾病定义为血清肌酐升高大于0.5mg/dl或较基线升高25%，另一项试验的则定义为使用造影的5天内血清肌酐升高了0.5mg/dl。

总的来说，大剂量他汀使造影剂肾病的发病下降了49%（RR=0.51，0.34-0.76）。出现需要肾移植的肾衰竭少见，这在高剂量他汀组与安慰剂组无区别。但该研究受限于不同研究中他汀治疗方案的不同，且无法比较住院时间之间的差异。

近期的随机对照研究显示，即使给予单次的大剂量他汀也可减少造影剂肾病的发生。NAPLES II研究中，接受选择性冠状动脉造影的慢性肾脏病患者随机接受阿托伐他汀80mg或安慰剂治疗，他汀组和安慰剂组造影剂肾病的发病分别4.5%和18%（OR=0.22，0.07-0.69，P=0.005）。这种保护作用并未受到糖尿病或慢性肾脏病严重程度的影响。

最近的PRATO-ACS研究则将504名接受侵入性冠脉造影的急性冠脉综合征患者随机分配至瑞舒伐他汀组或安慰剂组。瑞舒伐他汀组与安慰剂组造影剂肾病的发病分别为6.7%和15.1%（OR=0.38，0.2-0.71，P=0.003）。

随机对照试验和Meta分析发现冠状动脉造影前预先给予他汀类药物可明显减少造影剂肾病的发病。未来的试验将进一步研究在其它情况下预先给予他汀是否可以减少造影剂肾病，如计算机断层扫描时。

2.急性肾损伤

JUPITER随机对照研究比较了每日一次20mg的瑞舒伐他汀与安慰剂，发现急性肾损伤并未增加（RR=1.19,0.61-2.31），尽管可信区间并不能排除加倍的风险。

一项观察性研究比较了加拿大、英国和美国共200万多名患者服用高剂量他汀与低剂量他汀对造影剂肾病的发病区别。研究者使用倾向得分匹配进行了比较，发现在无慢性肾脏病的患者中，高剂量他汀较低剂量他汀在120天内使急性肾损伤而住院的风险增加了34%（RR=1.34，1.21-1.43）。

上述观察性研究的的本质意味着受到适应症这一混杂因素的影响—病情较重的患者更有可能给予高剂量的他汀。实际上，在服用高剂量他汀但无慢性肾脏病的患者中，6.2%的他汀服用者有心力衰竭，而未服用者这一数字为4.5%。在服用他汀的慢性肾脏病患者中，31%的患者诊断为心力衰竭，未服用者心力衰竭的比例为24%。

因此，高剂量他汀对急性肾损伤发病的影响尚未明确，仍须进一步的研究。

对胰腺炎的影响

他汀类药物降低胆汁中胆固醇的含量，从而降低胆结石的风险，有人提出这或许是他汀类药物对急性胰腺炎风险的潜在机制。

一项对发表的和未发表的临床试验的Meta分析评估了他汀和安慰剂对胰腺炎风险的作用。对16项安慰剂对照试验共113800名患者进行了加权平均4.1年的随访，他汀组和安慰剂组分别有134例和175例出现胰腺炎（RR=0.77,0.62-0.97），5年内需治疗人数为1175例。

与静脉血栓栓塞相似，胰腺炎不是他汀试验中预先设定的结局，发表的数据中只有两项研究可用。尽管有诸多限制，但这项Meta分析显示他汀类药物可减少胰腺炎的发病。

对勃起功能障碍的影响

有多项研究探讨了药物与勃起功能障碍之间的关系，有研究者认为他汀可通过改善内皮及增加一氧化氮的可用性而改善勃起功能。在动物模型研究中，给予阿托伐他汀后可通过调节RhoA-Rho激酶途径改善勃起，RhoA-Rho激酶途径在糖尿病患者的尤其重要。

但也有研究者注意到，他汀类药物在理论上可通过减少睾酮合成而恶化部分男性的勃起功能。

勃起功能障碍和他汀试验将173例勃起功能障碍患者随机分配至40mg辛伐他汀组或安慰剂组，随访为期30周。通过问卷调查评估后发现两组勃起功能障碍的改善无明显差异（1.28 VS 0.07，P=0.27）。服用辛伐他汀患者的男性勃起功能障碍特定生活质量得到了明显改善（5% v 2%，P=0.04），尽管这只是该试验的次级终点，并且未达到主要终点。

基于上述数据，他汀类药物对勃起功能障碍的作用尚无明确结论，仍须进一步的研究。

对慢性阻塞性肺疾病（COPD）的影响

炎症是COPD病理生理中的重要组成成分，有研究者认为他汀类药物可降低嗜中性粒细胞数量、T细胞活化及内皮素-1活化，从而有可能改善COPD的结局及继发性肺动脉高压。

部分小型随机对照试验评估了他汀类药物对COPD和继发性肺动脉高压的影响。第一个试验将53例COPD和肺动脉高压患者随机分配至每日一次40mg的普伐他汀组或安慰剂组，并进行了为期6个月的随访。研究的主要终点为6分钟步行试验的活动时间。研究发现，普伐他汀组患者的活动时间平均增加了346秒，而安慰剂组则无变化（P<0.001）。

此外，在服用普伐他汀的患者中，患者的Brog呼吸困难问卷评分明显降低，超声心动图评估的肺动脉收缩压平均下降了7mmHg，但该项研究无法评估普伐他汀对死亡率的影响。

而在第二个试验中，45例COPD和肺动脉高压患者随机接受阿托伐他汀或安慰剂，进行为期6个月的随访。随访后发现两组间6分钟步行试验和肺动脉收缩压并无明显区别。

一项大部分由观察性研究组成的系统综述显示，他汀类药物可减少COPD相关的死亡和急性发作，尽管这些发现须在临床试验中得到验证和值得进一步探讨。

考虑到COPD的高患病率及其相关的发病率和死亡率，这一重要问题有必要在大型随机试验的进一步探讨。

对癌症的影响

尽管有个别的随机对照试验发现他汀治疗后出现过高的胃肠道癌症和乳腺癌发病，但Meta分析和随机试验尚未发现他汀类药物与癌症有关。

CTT研究分析了27项有关他汀的随机对照试验中癌症的风险。其中67258名患者接受他汀，67279例患者接受安慰剂，中位随访时间为5年，两组中所有癌症的的发病率均为1.4%（RR=1，0.96-1.05）。两组间癌症的死亡率均为0.5%，未发现较高剂量的他汀对此有影响，对两组间23个试验点或何时总计癌症分析后仍未见差异。

这些来自随机对照试验的大型Met分析显示，他汀类药物不会增加癌症风险。

对疲劳的影响

JUPITER作为迄今最大的随机对照试验评估了他汀对疲劳的影响（n=17802）。安慰剂组与瑞舒伐他汀组患者疲劳的发生率几乎一致。

相似的是，牛津胆固醇研究组对621例参与者进行了一项随访152周的随机对照试验，发现每日一次20-40mg的辛伐他汀与安慰剂对疲劳的影响无明显区别。

相比之下，一项来自加州大学圣迭戈分校的他汀研究（1016例参与者）发现，他汀对运动评分（EnergyFatigEx评分）评估精力和疲劳组成的复合终点具有轻微的负面影响。EnergyFatigEx评分作为未预先设定的第三位探讨结局，大部分患者的基线期评分均估算而来，且其主要结局从未发表过。再者，在该试验完成后未发表主要结果的8年后，考虑到文章中该报告的发布，选择性地报告相关结果是一项重要的偏倚。

在CORONA研究中，小部分服用瑞舒伐他汀的收缩性心力衰竭老年人出现疲劳的加重，尽管该发现的临床意义还未明确。总之，尽管额外的随机对照试验数据可进一步明确他汀类药物对疲劳的影响，但现今最强的证据仍是让人放心的。

随机研究VS观察性研究

许多患者开始服用他汀后会出现一些短暂的症状。这通常让患者和医护人员认为这些副作用（如肌痛、失忆）由他汀类药物引起，甚至在没有随机研究数据支持的情况下。

尽管这种假设可以理解，但使用观察性研究数据评估主观不良反应具有固有的偏倚。这种观念在近期由8名服用他汀后出现肌痛患者组成的“单个患者的随机对照试验”得到阐述，服用他汀后出现肌痛或肌炎的患者随机接受安慰剂或再次服用同种他汀，以患者自身为对照，交替服用安慰剂和他汀。每周使用视觉模拟量表评估疼痛和干扰对生活的影响。

就单个患者而言，他汀和安慰剂对肌痛评分的影响无明显区别，5例患者重新开始他汀治疗。对于如失忆等其它潜在的副作用，这种试验设计有助于阐述他汀类药物对个体患者的真正影响。

权衡利弊

近期的美国胆固醇治疗指南有可能使他汀治疗的成人增加1300万。

新指南的证据基于多项大型随机对照试验和Meta分析，这些证据显示服用他汀可持续明显地降低绝大部分人群的心血管事件和全因死亡率。CTT研究中，在不考虑基线LDL-C水平和全部心血管风险的情况下，LDL-C每降低1.0mmol/L，他汀使用患者的相对风险下降了21%。

因此，基于上述研究数据和本文对他汀类药物非心血管作用的回顾，对于大部分患者，他汀类药物的益处远大于害处。

未来的研究

对个体化心血管风险评估的再次强调促进了患者和医生在他汀利弊方面基于证据的讨论。

下一步研究应专注于基因和临床标志物，以识别出现他汀相关的特定不良反应的高危人群，特别是对肌病和糖尿病高危人群的鉴别。他汀相关糖尿病的临床意义仍须更多的研究数据，出现他汀相关的糖尿病患者的心血管风险是否也会增加，是否与其它糖尿病患者相似，或服用他汀是否会降低这种风险，现有的数据仍然不能回答这些问题。

停止他汀治疗是否可以逆转这部分人群的糖尿病或任何有关的风险，现在仍然未知。考虑到在谈论他汀治疗时强壮的患者经常心不在焉，临床医师可通过说明他汀治疗的风险进一步通知谈话。或许这可以基于临床表现，使用和华法林治疗相关出血风险评估相似的方法。

早期的他汀试验缺少对糖尿病、认知功能和勃起功能障碍的评估，直到最近才引起人们的关注。未来的临床研究应考虑将这些影响作为预先设定的结局并进行系统的评估结和裁决。

近期他汀对败血症和呼吸机相关肺炎的的影响也引起了人们的关注。毋庸置疑，其它与他汀相关的影响还会出现，特别是越来越多的成人需要接受他汀治疗。来自专业学会的指南和药物信息标签的建议应科学地权衡利弊，使用临床试验和注册研究的数据阐述与他汀使用相关事件的发生频率。

新型疗法

对他汀不耐受患者或接受他汀治疗后LDL-C仍然持续升高的患者，人们对研发阻断胆固醇途径其他作用点的新型药物有强烈的研究兴趣。蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/可馨—9丝氨酸蛋白酶基因（PSCK9）的无意义突变可增加血清LDL的清除，使LDL-C平均降低28%，冠心病降低47%。

根据这些研究数据，PSCK-9抑制剂（AMG145）在160名他汀不耐受患者中进了一项II期随机对照试验。服用AMG145和依择麦布患者的LDL-C降低了41-63%，而服用依择麦布的患者降低了15%（P<0.001）。III期试验的结果计划于2014年发布。在纳入指南之前，新药物不仅要能够降低LDL-C，还需要较低硬临床终点。

结语

本文主要回顾了高等级证据的随机对照研究和系统回顾。基于此，随机对照研究显示他汀类药物可轻度增加严重肌病的发病，但不会明显增加肌痛的风险。肌肉毒性经常出现在高剂量他汀（辛伐他汀80mg，不推荐使用）或同时服用与他汀相互作用的药物（如贝特类药物吉非罗齐）的情况下。

他汀类药物确实可增加糖尿病的发病。尽管这种风险局限在预先有糖尿病风险的患者中，JUPITER试验中，他汀类药物使患者确诊为糖尿病的时间仅提前了平均5周的时间。

Meta分析和随机试验显示他汀类药物可降低造影剂肾病和胰腺炎的发病。他汀类药物与认知、勃起功能障碍、慢性阻塞性肺疾病和白内障的关系仍须进一步的研究。

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