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近年，肠促胰素概念药物（DPP-4抑制剂，GLP-1受体激动剂）积累了更多临床经验；肥胖成为焦点之一；减重手术也成为了治疗糖尿病的手段之一；治疗上更加强调个体化。

下面就中国 2013 版 2 型糖尿病防治指南的更新要点进行一一解读：

糖尿病的筛查和诊断

根据中国特有的糖尿病风险评分表，总分 ≥ 25 分者应进行 OGTT 筛查（详细评分标准点此查看）。糖尿病的诊断标准分为有症状和无症状。与欧美国家不同的是目前不推荐 HbA1c 作为我国糖尿病的诊断标准之一，而是继续沿用了 WHO 1999 标准。

2 型糖尿病综合控制目标的变动

总体上血糖和血压的控制目标更宽松而血脂更严格。FBG 目标改变为 4.4-7.0 mmol/L；血压目标为 140/80 mmHg；新增 TC 的控制目标为<4.5 mmol/L；合并冠心病的患者 LDL-c 控制目标为<1.8 mmol/L。

高血糖治疗路径的变化

对生活方式的干预贯穿了治疗全程，与国际路径不同的是二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂和促胰岛素分泌剂同为一线用药。新指南取消了二三线的备选路径，DPP-4 和 GLP-1 分别由二线和三线备选正式进入二线和三线的主要治疗用药（点此查看详情）。

高血糖的药物治疗

医学营养治疗和运动治疗仍为控制 2 型糖尿病高血糖的基本措施，但药物治疗中增加了 DPP-4 及 GLP-1 的新依据。

胰岛素治疗方面则增加并强调了预混胰岛素的使用。在较大剂量多种口服药联合治疗后 HbA1c>7% 的情况下，可起始预混胰岛素每日 1-2 次治疗方案。此外，胰岛素的强化治疗方案则可使用预混胰岛素类似物每日 3 次注射（见图 1）。

图 1. 2 型糖尿病胰岛素治疗路径

另外，指南新增了短期胰岛素强化治疗方案（见图 2）。新诊断 2 型糖尿病 HbA1c>9% 或 FBG >11.1 mmol/L 就可以开始胰岛素短期强化治疗，且明确规定短期强化胰岛素治疗时间为 2 周-3 个月，治疗目标为 FBG 3.9-7.2 mmol/L, 非空腹血糖 ≤ 10.0 mmol/L。达标且临床缓解的患者可以作为再次治愈的患者定期随访，血糖再次升高者（FBG>7 mmol/L，2 hPPG>10.0 mmol/L）应重新开始药物治疗。

图 2. 短期胰岛素强化治疗方案

糖尿病慢性并发症

糖尿病肾病：强调低蛋白饮食；血糖控制目标更个体化；血压控制目标更改为 140/80 mmHg；GFR 降至 15-20 ml/min 或血肌酐水平超过 5 mg/dL 时应积极准备透析治疗。

糖尿病视网膜病变：强调无糖尿病视网膜病变的患者每 1-2 年进行一次回访检查，轻度病变患者每年 1 次，重度病变患者 3-6 个月 1 次。

糖尿病神经病变（DPN）：其诊断主要依据症状和体征，不再强调神经传导速度检测。新增远端对称性多发性神经病变诊断分层的研究结果，强调至少每年进行一次筛查，病程长或合并其他并发症的患者应每隔 3-6 个月进行复查。但目前对 DPN 仍没有很好的治疗办法。

血管病变：新增下肢缺血性病变的三级预防流程，更加关注下肢血管病变的处理，尽量避免截肢事件的发生。

减重手术治疗

新指南将「代谢手术」全面改为「减重手术」，明确表明减重手术是治疗伴有肥胖的 2 型糖尿病的手段之一，但应当严格把握适应证。

BMI ≥ 32 kg/m2 有或无合并症的糖尿病患者是该手术的可选适应证；BMI 28-32 kg/ m2 糖尿病患者合并一个或以上心血管风险因素的也可慎重选择；BMI 25-28 kg/m2 则暂时不考虑；BMI<25 kg/m2 肯定不考虑进行手术。

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