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今年 2 月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了新的《2 型糖尿病管理临床实践指南草案》（征求意见稿）。然而，该草案一经发布，便在糖尿病界引起了轩然大波，很多医生指责新指南仅考虑药物成本，将一系列老药升为二线选择，但未考虑总医疗成本及药物并发的低血糖风险。「cvbfigch」

而且，编委会成员主要是统计学家、药物经济学家等，只有为数不多的糖尿病专家，这一成员构成同样遭到了业界质疑。在征询公众意见后，NICE 对草案进行了积极修改并于 6 月份发布了修订稿。Medcape 网站对此进行了报道，我们一起来看看。

「NICE2 型糖尿病指南修订稿」——支持 or 反对？

来自英国华威大学医学院的 O'Hare 教授及其同事认为修订草案仍然比较混乱，并未对一些关键性问题作明显改动。他们向 Lancet Diabetes & Endocrinology 杂志撰文称：在降糖方案方面，该指南与业界糖尿病专家的主流观点截然不同，这一指南的正式颁布，不仅在英国国内，会对糖尿病的治疗产生影响，乃至波及到其他国家。

而一位美国医生则认为：新指南控制药物成本的出发点是无可厚非的。因为最新的统计数据显示，英国近十年间，降糖药物占国家总医疗药物的比例由 6% 升至 10%，几乎翻了一番。

来自美国马萨诸塞州总医院糖尿病中心和临床研究中心的 Nathan 教授对 NICE 指南表示部分赞同，认为应该重视降糖药物的成本，并指出新型降糖药物未必就优于经典降糖药物。

降糖成本：过之则适得其反

指南一刀切地推荐 HbA_1c 大于等于 7.5% 时，才开始强化降糖治疗，且高抬了低血糖风险较高并可增加体重的磺脲类药物在强化治疗中的地位。O'Hare 教授及其同事认为，该指南纯粹考虑药物成本，忽视了糖尿病治疗的基本原则——个体化原则。因为在实际临床工作中，何时行强化治疗是根据患者各自临床特点决定的，经典老药磺脲类药物的「一席之地」也并不在此，它适用于那些 HbA_1c 大于 9% 的糖尿病患者，此时其发挥的强效降糖作用是新型降糖药物所不可比拟的。

指南还推荐瑞格列奈作为不能耐受二甲双胍的患者的一线治疗用药。对此，O'Hare 教授及其同事也提出了异议。首先，国际上的其他指南少有此类推荐，而且瑞格列奈作为一种短效磺脲类药物，一天需服用三次，不仅严重影响患者的依从性，而且极大增加了低血糖的发生风险。

此外，O'Hare 教授认为，指南推荐吡格列酮作为二线治疗的主要药物亦存在不合理之处。众所周知，现有全部指南均对吡格列酮做出了安全警示，其中最大的担忧在于其或可导致膀胱癌发生率增加。临床上，吡格列酮应在其他口服降糖药物无效且在医生严密监测下方可使用。他还指出，NICE 指南所依据的荟萃分析存在缺陷，该试验人群并不能完全代表英国 2 型糖尿病患者。

降糖药物使用：陷入「误区」

其他一些问题，例如指南指出：GLP-1 受体激动剂仅用于 BMI ≥ 35 kg/m² 的 T2DM 患者，这并不符合逻辑，特别是建立在 NICE 指南本身就把肥胖定义为 BMI ≥ 30 kg/m² 之上。O'Hare 教授认为合理的方案是：GLP-1 受体激动剂适用于 BMI ≥ 30 kg/m² 的欧洲白种人种 T2DM 患者和 BMI ≥ 27.5 kg/m² 的黑色人种和南亚 T2DM 患者。

指南还建议 T2DM 先应用胰岛素，在患者多次出现低血糖后，方可更换至胰岛素类似物。O'Hare 教授提出作为医生不能等到因胰岛素治疗患者发生严重低血糖反应后才更换治疗方案，而应规避风险，选择更为安全的治疗方案。此项还引发了一个疑问，目前 NICE 的 1 型糖尿病指南是推荐长效胰岛素类似物作为 T1DM 患者的一线用药，但在 2 型糖尿病指南中，为什么却将长效胰岛素类似物「拒之门外」呢？

此外，SGLT2 抑制剂在英国上市已有两年，与其他指南截然不同，NICE 指南完全忽略了对这类药物的使用推荐。

许多新药专利即将到期：NICE 需「看清局势」

关于 Nathan 教授对控制药物成本的看法，O'Hare 教授承认，在患者自行承担费用的医疗体系中，患者或许只能够负担得起磺脲类或者吡格列酮这类药物。但在政府承担的医疗体系中，不仅需考虑药物成本，更需要考虑药物副作用所带来的额外成本，所以应全面评估总体医疗成本。

O'Hare 教授还指出，许多大型制药企业现有产品的专利保护即将到期，例如 DPP-4 抑制剂西格列汀（捷诺维，默克公司）和甘精胰岛素（来得时，赛诺菲公司）等。专利保护到期后，仿制药将如雨后春笋般出现，届时药物成本将会极大降低。

同样地，同一类降糖药物的成本也相差很大，如 GLP-1 受体激动剂，利西拉来（Lyxumia，赛诺菲公司），约 700 英镑，而利拉鲁肽（诺和力，诺和诺德公司），将近其一倍，约 1200 英镑。这些细节都应该在指南中考虑到的。

NICE 正式指南：将于今年 10 月颁布

O'Hare 教授及其同事强烈建议进一步修改 NICE 指南，撤销瑞格列奈作为一线用药的推荐，降低磺脲类药物在强化治疗中的地位，以及再次修订 GLP-1 受体激动剂、胰岛素及 SGLT2 抑制剂的推荐等，并表示会继续密切关注 NICE 指南的进展。

对此，NICE 的发言人称，NICE 2 型糖尿病指南尚处于修订阶段，所以并不会对个别批评之声进行回应，该修订草案的公众咨询期是从 6 月 26 日至 7 月 24 日，届时，编委会将认真审议所有收到的意见和建议，并于今年 10 月份正式颁布新版的 NICE 2 型糖尿病指南。