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过去的 30 多年，儿童肥胖发生率急剧增长，从 而引发 T2DM 发病风险增加。美国新诊断 10～19 岁 T2DM 患者有增长趋势。而多数针对 T1DM 患儿的教育并非完全适用于儿童及青少年 T2DM 患者，且多数用于 T2DM 治疗的药物，其有效性和安全性仅在 18 岁及以上人群中被验证。儿童和青少年新诊断 T2DM 管理和治疗方面的资料十分有限。

鉴于此，美国儿科学会（AAP）联合 ADA、儿童内分泌学会（PES）、美国家庭医师学会（AAFP）及美国营养与饮食学会（AND）公布了首个针对儿童与青少年新诊断 T2DM 管理指南（下称「指南」）。指南于 2013 年 1 月 28 曰在线发表于《儿科学》杂志。该指南以循证医学为依据、结合专家们的知识与经验，对 1990 年 1 月至 2008 年 6 月的文献资料进行分析，提出 6 点重要建议并细述原理，希望能为临床医生在儿童和青少年 T2DM 的诊疗中提供指导。

儿童和青少年 T2DM 胰岛素治疗的指征

1. 糖尿病酮症或 DKA 患者。

2. T1DM 和 T2DM 诊断不明确的患者：一些新诊断的儿童和青少年，T1DM 或 T2DM 的鉴别诊断不明确，如有酮症表现的肥胖儿童在分型未明确之前推荐使用胰岛素治疗。

3. 患者静脉血或血清葡萄糖 250 mg/dL， HbA1C 9%。

儿童和青少年新诊断 T2DM 的治疗方法

儿童和青少年新诊断 T2DM 治疗后即开始生 活方式干预，包括平衡膳食、增加体力活动。推荐二甲双胍作为一线用药。尽管饮食、运动干预对糖尿病控制不可或缺，但尚无随机对照试验数据证实单纯生活方式干预对糖尿病控制的有效性。因此，对于所有患者均推荐二甲双胍作为一线治疗药物，同时联合生活方式的调整（包括饮食与运动改变）。

由于二甲双胍的胃肠道不良反应，AAP 推荐该药初始剂量为 500 mg/d，每 1～2 周增加 500 mg 至最大剂 2000 mg。需要指出的是，二曱双胍引起的胃肠道不良反应，如腹痛、腹胀、稀便等通常是暂时的，在服用一段时间后可以缓解。二甲双胍与食物同时服用可增加耐受性。在使用二甲双胍治疗前，需明确糖尿病分型。

若不能确定分型，患者需首先接受胰岛素治疗直至确诊。尽管一些新诊断 T2DM 患者对二曱双胍反应性较好，但专家组推荐糖尿病鲷症及 DKA 患者采用胰岛素治疗。对于血糖 200～249 mg/dL 或无症状的患者，可以尝试单用二甲双胍、单用胰岛素或联合使用。

目前，FDA 仅批准二甲双胍与胰岛素可用于治疗糖尿病患儿。但 TZD 与肠促胰素也偶用于 18 岁以下的青少年患者。二曱双胍除了可提高 IS 外，相比胰岛素还有不少优势，如降低体重、减少低血糖发生风险、减少末梢血糖监测次数、依从性佳等。

不久前完成的 TODAY 研究结果表明，在多数青少年 T2DM 患者中单用二甲双胍，血糖控制收益不佳。 而二甲双胍联合罗格列酮在血糖控制上优于单用二甲双胍。但罗格列酮尚未被 FDA 批准用于儿童，在成人中的应用也因其严重不良反应而被 FDA 限用， 但单用二甲双胍常力不从心。儿童、青少年糖尿病患者，可应用的口服或注射降糖药物有限。为此，专家组推荐二甲双胍作为一线用药并需密切监测血糖，必要时联合跋岛素或其他药物。

生活方式的调整（包括饮食干预和增加体力活动）一直被认为是 T2DM 治疗的基础。对于儿童和青少年患者，需要患者和家庭配合才能获得更大的收益。多种原因导致生活方式的改变往往效果不够理想。专家组一致认为，不到 10% 的儿童和青少年 T2DM 患者可通过单纯生活方式的干预达到控制血糖的目的。前瞻性研究表明，采用单纯生活方式干预的患者，其依从性较接受药物控制的患者差。

儿童和青少年 T2DM 监测 HbA1c

AAP 推荐每 3 个月监测 1 次 HbA1c? 水平， 若血糖、HbA1c?未达标则需强化治疗。目前，尚无随机对照试验表明儿童和青少年 T2DM 血糖控制与大血管、微血管并发症发生风险之间的联系。对于成人 T2DM 患者，ADA 推荐 HbA1c 控制在 7% 以下，美国医师协会（ACP）推荐?HbA1c? 控制在 6. 5 % 以下，T1DM 患者 HbA1c 目标值可适当放 宽。

但专家组推荐儿童和青少年 T2DM 理想的?HbA1c? 控制在 7% 以下，特别指出控制目标需个体化，对于无法达标的患者需设定个体化目标。高于控制目标时，需采用强化治疗，包括增加门诊频次、 增加血糖监测次数、使用 1 种或多种降糖药、咨询营养师或糖尿病教育人员等。若?HbA1c? 保持相对稳定时，可延至每 6 个月监测 1 次。必要时于门诊监测实时?HbA1c? 以调整治疗方案。

儿童和青少年 T2DM 患者的血糖检测

医师应建议以下患者监测 FBG：有低血糖发生 风险者；起始治疗或变动治疗方案者；治疗未达标者或伴发其他疾病者。T1DM 患者血糖控制与监测频次密切相关。频繁的血糖监测有效性虽尚未在儿童和青少年 T2DM 患者中被证实，但在成人 T2DM 胰岛素治疗的患者中已证实，4 次/d 的血糖监测相对于监测频次少的患者获益明显增加。

1.专家组认为，2011 年 ADA 关于 FBG 监测的推荐适用于多数青少年 T2DM 患者：

（1）应用胰岛素治疗或胰岛素泵的患者推荐 3 次/d 及以上末梢血糖监测。

（2）胰岛素注射次数不多、未使用胰岛素或单用饮食控制的患者，末梢血糖监测有助于治疗调整。

（3）餐后末梢血糖监测有助于调整治疗方案已达到更佳的餐后血糖控制。

儿童和青少年 T2DM 患者血糖达标较困难，多数患者 FBG 达 70～130 mg/dL 即可。由于餐后高血糖与心血管不良事件发生率呈正相关，因此，餐后血糖监测有助于改善血糖控制，尤其是对于 FBG 正常而?HbA1c? 未达标者。

2.?专家组根据不同治疗方案提供血糖监测次数的推荐：

（1）新诊断 T2DM 患者：监测空腹、餐前及睡前血糖，一旦达标后可适当调整监测次数。

（2）口服药或每日注射 1 次胰岛素的 T2DM 患者，睡前注射长效胰岛素患者推荐每日监测空腹或早餐前血糖。该治疗方案可能导致夜间或空腹低血糖发生。若餐后血糖控制不佳，可联合口服降糖药或餐时短效胰岛素。应用口服降糖药的患者血糖达标后，血糖监测次数可减少。若患者口服 1 种降糖药使?HbA1c? 水平达标、低血糖发生率低，则不必频繁监测血糖。

（3）若患者合并其他疾病或出现高血糖、低血糖 症状时，推荐增加血糖监测次数。应用长效胰岛素联合口服降糖药的患者，推荐每日监测 FBG 和 2 hBG；应用多次注射胰岛素方案的患者，基础联合餐时大剂量胰岛素注射方案普遍用于 T1DM 患者， 也适用于部分 T2DM 患者，推荐监测每餐前及睡前血糖。

儿童和青少年 T2DM 患者营养指导

体重增加已成为儿童和青少年 T2DM 发生率增加的一个重要原因。目前，有关儿童和青少年 T2DM 患者饮食调整的文献有限。而有关超重或肥胖的儿童和青少年的研究却很多。鉴于大多数 T2DM 患者在诊断时即为超重或肥胖，专家组推荐， 参考营养学会和糖尿病儿童体重管理循证营养指南，医生可建议患者咨询注册营养师。根据营养学会和糖尿病指南，结合生活方式改变，每日摄入 900～1200 kcal 均衡常量营养餐，可有效改善 6～12 岁儿童体重及身体成分。

糖尿病预防计划证实了强化生活方式组的患者每日减少 450 kcal 热量，在随访 2.8 年后，糖尿病进程减慢了 58%。糖尿病教育鼓励患者遵循健康的饮食方式，如每日三餐外可适当加入点心，看电视、电脑时不吃食物，减少食物份额大小，选择零卡路里饮料，限饮果汁（每日最多 1 杯），增加水果蔬菜摄入量，摄入 3～4 份低脂乳品，减少快餐摄入等。

儿童和青少年 T2DM 患者体力活动

体力活动是 T2DM 预防中体重管理重要的一部分。目前，推荐每日至少 60 min 中到大强度的活动以减少 T2DM 患者体重及改善血糖控制。中到大强度的活动指活动至患者用力呼吸、心跳加快。 定义运动强度的一种简单方法就是「讲话测试」：在中等强度活动后，患者可以谈话但无法唱歌，在大强度活动后，患者需要停下来喘息才能讲话。

医师可以为患者开具「运动处方」，包括运动时间、强度和频次，以提高患者的依从性。与成人不同的是，医生需敏锐感知儿童、青少年及其家庭需求， 根据患者的运动能力、运动偏好及家庭周围环境个体化开具处方。另外，对于使用胰岛素治疗的患者， 考虑到剂量变动，需酌时调整运动强度。

美国卫生和人类服务部门推荐在非必要时应减少花在电视、电脑及掌上工具上的屏幕时间至每日?2 h 以内。屏幕前时间增加、食物摄入增加及体力活动减少与肥胖密切相关。AAP 推荐每日在屏幕前 的时间少于 2 h，不鼓励在儿童卧室摆放电视、录像机等。儿童和家长共同制定运动计划减少久坐时间、增加活动量。

展望

最近，由美国疾病预防中心和糖尿病、肾脏病及消化系统疾病研究院组织的多中心研究，观察了 2096 例 T2DM 青少年，今后需更多试验证实不同的干预方式对病程进展的短期及长期影响。目前，有关儿童和青少年 T2DM 的研究数据不多，还有许多争议及问题，如儿童和青少年的 T2DM 往往起病早，那么，其并发症与合并症的发展是否较成人 T2DM 迅速、严重？对治疗的反应性如何？早期胰岛素或其他药物的应用能否保护儿童和青少年患者的胰岛 β 细胞功能？目前的一些干预手段，如动态血糖监测、胰岛素泵等是否会使儿童和青少年患者受益？这些都有待更多的研究得以明确。

参考文献

[1] Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, et al. Management of newly diagnosed type 2 Diabetes MelUtus (T2DM) in children and adolescents. Pediatrics,2013,131； 364-382.

[2] Zuhri-Yafi MI, Brosnan PG, Hardin DS. Treatment of tj^pe 2 diabetes mellitus in children and adolescents, J Pediatr Endo?crinol Metab, 2002,15 (Suppl 1) ： 541-546.

[3] TODAY Study Group, Zeitler P, Hirst K, et al. A clinical tri?al to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes. N Engl J Med,2012,366： 2247-2256.

[4] Baynes JW，Bunn HF，Goldstein D，et al. National Diabetes Data Group： report of the expert committee on glucosylated hemoglobin. Diabetes Care, 1984,7： 602-606.

[5] Silverstein J, Klingensmith G，Copeland K, et al Care of chil?dren and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care* 2005, 28： 186-212.

[6] Murata GH, Shah JH, Hoffman RM, et aL Intensified blood glucose monitoring improves glycemic control in stable, insulin- treated veterans with type 2 diabetes： the Diabetes Outcomes in Veterans Study (DOVES). Diabetes Care，2003，26: 1759-1763.

[7] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2011. Diabetes Care,2011,34(Suppl 1) ： S11-S61.

[8] Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE? et aL Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med?2002? 346： 393-403.

注：本文由夏萍、刘超制定，发布于《中国糖尿病杂志》杂志 2013 年 6 月第 21 卷第 6 期。

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