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【一般资料】

姓名：xx 性别：女 年龄：83岁 民族：汉族 婚姻：丧偶 出生地：xx 职业：农民

【主诉】

上腹痛4小时。

【现病史】

患者4小时前无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性，逐渐加重，伴恶心，呕吐胃内容物2次，含黄色苦味液，不含咖啡样物，无呕血、黑便，伴背部放射痛，伴畏寒，无寒战、高热，无腹胀、腹泻，无返酸、烧心、嗳气。无头痛、头晕、心慌、心悸，无乏力、大汗、苍白，无胸痛、胸闷、憋气。院外未处理，今来诊，于急诊予抗炎、对症治疗后无缓解，为进一步治疗入院。发病以来，患者神志清楚，精神尚可，未进饮食，睡眠正常，体力正常，大小便正常。

【既往史】

无“高血压”，“糖尿病”，“冠心病”病史。否认“肝炎”，“结核”等传染病史。否认外伤史，曾行剖宫产术，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。

【个人史】

生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。无放射物、毒物接触史。

【月经婚育史】

病人已绝经多年，白带正常。适龄结婚，配偶体健，育0子1女，均健在。

【家族史】

父母均去世，死因不详，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。

【体 格 检 查】

T 36.5℃ P 100次/分 R 24次/分 BP 145/80mmHg

发育正常，营养中等。神志清楚，精神差，推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，舌体运动灵活，伸舌居中，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。心脏相对浊音界无扩大，心率100次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肾区无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。脊柱生理弯曲存在。双下肢无水肿。肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝反射正常，跟腱反射正常，巴彬斯基征阴性。

【专科检查】

腹部平坦，下腹见手术瘢痕，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，上腹压痛，右侧明显，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

【辅 助 检 查】

血常规，上腹CT，WBC：8.5×109/L，NE%:80.3%，胆囊结石，右肺下叶病变请结合临床

【初步诊断】

1.胆囊结石并急性胆囊炎2.肺炎？3.剖宫产术后

【鉴别诊断】

1.上消化道穿孔：突发剧烈腹痛，查体呈板状腹，全腹压痛，剑下尤著，腹透可鉴别。2.急性胰腺炎：多有饮酒、暴饮暴食等诱因，表现为上腹痛，左侧明显，血淀粉酶、CT检查可鉴别。

【诊疗计划】

1.I级护理。2.禁饮食。3.完善辅助检查，生化、心电图等。4.积极抗炎、镇痛治疗。5.完善术前，急症手术。

【术中情况】

患者老年女性，术前诊断为胆囊结石，在全麻下行手术治疗，术中探查见腹腔血性腹水约600ml，胆囊壁厚，被周围组织粘连、包裹，胆总管扩张，未触及结石。小肠被粘连带卡压、扭转，形成闭袢性肠梗阻，梗阻段小肠长约20cm，远端距回盲部约60cm，肠管及相应系膜绞窄、坏死，呈暗黑色。术中诊断为绞窄性肠梗阻，胆囊结石并胆囊炎，再次向家属解释病情，补签小肠部分切除吻合术同意书，行小肠部分切除端端吻合、胆囊切除术。分别于肝下及盆腔放置引流管一根。手术过程顺利，术中患者生命体征尚平稳，详见麻醉记录，术中失血约200ml，术后入ICU。患者小肠坏疽，腹腔渗出多，积极输血浆补充蛋白，维持胶体渗透压，加强抗炎治疗。 [hr]

【讨论内容】

1.此病例处理可以说非常及时，如果是您，您在术前还应完善什么检查？2.急腹症的鉴别诊断在此病例中的应用心得？3.此病人的术后注意事项及关注要点？4.延伸：外科病人的营养支持？

病例来源：爱爱医论坛(含图)