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【现病史】

高血压脑出血患者，为血肿破入脑室，侧脑室三/四脑室铸型。一例双侧脑室外引流术后患者在拔除一根侧脑室引流管后，突发瞳孔散大，

【治疗经过】

予以脱水等治疗后瞳孔回缩，复查CT脑积水明显，一直留置另一根外引流管，现已10天，脑脊液常规提示脑室感染，现每天2次向侧脑室内注入罗氏芬0.1g，脑脊液白细胞由4600下降至960.一直不能拔管。另一个患者是血肿腔及同侧侧脑室外引流，现血肿已基本清除。ct提示四脑室积血，患者已关闭引流管24h，准备明日拔管，但患者血压明显升高，试开管后发现脑脊液流速较快，引流瓶已高于室间孔约20公分，

【讨论】

对于这种病人目前也有不少同事存在困惑，一般提倡尽可能的早拔管，原因是脑室通畅后早拔管可最大限度的避免颅内感染，避免因压力梯度的原因造成脑脊液逆循环而改变循环程序造成拔管困难。但早拔管也存在问题，往往不能确定CT片上脑室系统无积血显影是否就是真的通畅了，实际上是仍然有梗阻，造成拔管后颅内压升高、脑疝形成，很被动，都是矛盾。我们都是脑室放置引流管至第三脑室、第四脑室积血减少，甚至无积血显影后抬高引流管水平至侧脑室额角上20cm左右观察患者反应、脑脊液波动平面位置高度、引流量等，观察24小时确定无颅内压增高后关闭引流管再观察24小时仍无颅内压增高反应则拔出引流管，尽早行腰椎穿刺或腰大池引流放出异常脑脊液至脑脊液常规、生化正常。一般我们脑室引流管留置时间大约3-7天，个别患者留置三天后脑室积血仍无改变者常于脑室内注入尿激酶促进血肿溶解排除。也有极个别患者引流管留置10余天仍不能顺利拔出引流管，这样的患者我碰到了两例，均是丘脑血肿破入脑室，丘脑血肿同时压迫第三脑室，形成第三脑室梗阻，当时我们没有立体定向设备及技术条件，均没有对丘脑血肿进行穿刺引流，也没有开颅手术清除血肿，最后均是家属放弃治疗。

病例来源：爱爱医论坛