读医学网

医改动向的最终实施者是医生，医改牵动着每个医疗工作者的心。一名有着20年临床工作的医生，在谈及对医改的看法时说，医改需要医生的积极参与。目前医患关系恶化只是体制的表面现象，医疗资源分配不公平，被禁锢的医师管理制度，一刀切的职称评审制度才是改革的突破点。

国家兜底要兜到什么程度

这位医生说，每年政府对医疗的投入在不断加大。国家是该兜底，但是究竟要兜到什么程度，这是我们需要考虑的一个问题。事实上，我国各个地区的医疗保障差别较大，医疗资源在个别地区分配不公。

制度设计者们应该认真考虑在医疗投入不足的情况下，怎样保证医院高效运转，使资源利用最大化，好钢要用在刀刃上。

医院按级别划分 定位不清

我国医院目前主要分社区医院、一、二、三级医院，但这种分类对医院的定位不是很明确，没有起到引导患者分级就医、人群分流的作用。另外各个医院之间没有太多的联系，各自为战，互相竞争。医院都是 大而全 或者 小而全 ，重复建设，导致资源分配不合理。

想要构建分级诊疗结构，可以按照区域来分，最基础的一层应该是社区医院、乡镇医院和县级医院，这一部分应该成为国家财政投入的重点，因为患者看病大部分还是常见病，如果将大部分常见病及疾病的预防都放在这里解决，再加上基本医保和基本药物供应齐全，看病实行优惠政策，这样看病难的问题就迎刃而解了。

第二级就是省级医学中心，患者在下级医院解决不了的问题可通过转诊，可到省级医学中心就诊。在医保引导方面，转诊和急诊享受医保，自负比例少，绝大部分疾病可以在省内解决。省级医学中心还承担医学生的培养、科研，以及下级医院医师的轮训等任务。

第三级医院暂定为大区域医学中心，如北京、上海、广州、四川等地，构建四个区域医学中心和国家级疑难病诊治中心，省级医学中心解决不了的问题可往上转诊。上述的这些医院完全由国家财政投入。同时，还可以建一些配套的专科医院、医学检验和影像中心和药品中心等，一些社区医院可以不需要建自己的检验和影像中心，甚至药房，这有利于资源的整合，同时也为个体行医提供条件。

同时，可以放开医疗市场，允许社会资本办医和医生个人开业，作为补充。符合条件的也可纳入医保报销范围，宽进严出，形成良性竞争的格局。

自由执业 让患者跟着医生走

医生是医疗活动的主体，也是医改的核心。没有医生的积极参与，医改很难成功。因此，医改还应该进行医师制度的改革。

实际上，看病难得问题主要集中在大型三甲医院，基层医院看病并不难。其中一个重要原因，就是好医生集中在大医院，患者对基层医院不信任。要改变医院水平决定医生水平的现状，让患者跟着医生走，自由执业是医改最终的方向。

如果让医生自由执业，让医生自由流动，既可以调动医生的主观能动性，也有利于为患者提供优质、高效的服务。在目前情况下，我国医生从多点执业过渡到自由执业还需相关的法律法规的完善，另外，需要加强医学生的教育和毕业后的规范化培训，缩短医学生之间的能力差距。

（环球医学编辑：吴星）