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自全国各地医保推行总额预付制以来，虽然在实现合理控制医疗费用增长、规范医疗服务行为等预期目标上有所进步，但在患者权益的保障上却显现弊端，如医院推诿病人，慢性病人开不了 长处方 等。对此，中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏指出，应改革医保经办体制的弊端，实现 管办分开 ，并引入竞争机制。

随着我国医改深化，医保覆盖面的扩展，城乡居民就医需求得到快速释放。而我国基层医疗机构尚未发展壮大，大量患者涌向大城市的大医院看病，造成这些地区的医保基金支出迅速增长。为了稳定医保保障水平，各大医院的医保部门则采取了总额预付这种医保付费方式。由于总额预付制施行 总额预算、超支分担、结余奖励 的原则，医院为了降低成本，必定会控制接诊人数，所见医疗服务。

总额预付制产生的主要弊端是它加大了医院与医保部门之间，以及医生与患者之间的冲突。在实际情况中，患者数量、疾病谱和疾病严重程度波动较大，则医院与医保部门的冲突也将加大，基于历史信息、一定年度增长率来确定医疗机构的预付总额度难度较大。目前医患关系本身就比较紧张，而医生却是医院总额预付制的直接执行者，为了控制费用推诿病人，会直接造成医患矛盾的进一步加大。

此外，总额预付制不利于医院的发展。一旦考虑费用的问题，医院就会精打细算，新技术、新药品、新设备的采用受到一定的限制，在一定程度上妨碍了医疗技术的进步。而且，医院层面实施总额预付制，不利于兴办新医疗机构。因为总额预付制很容易固化现有医疗机构的既得利益，固化垄断格局，不利于引入和扩大竞争。

朱恒鹏认为，要提高医保经办效率，需要对医保经办体制做出以下两个方面的改革：

首先，医保经办走向 管办分开 ，即政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管，不再承担医保经办业务，也不负责医保经办机构人、财、物的管理；医保经办机构走向独立法人化，由此走向专业化。

其次，医保经办必须引入竞争机制。唯有如此，才能保证医保经办能力的提高和付费方式的改进。赋予参保者选择医保经办机构的权利，赋予医疗机构选择医保经办机构的权利。可以把现有作为国有事业单位的医保经办机构独立为非营利法人机构，同时允许其跨区经办，通过优质高效的经办业务争取更多的参保者，接受更多的医院定点；也可以委托商业保险公司负责医保经办业务。

与此同时，还需改革与付费制度相配套的医疗服务供给体制。如建立以民营医疗机构为主体、分级诊疗、竞争充分的医疗服务供给格局。修改《执业医师法》，让医生自由执业，建立门诊统筹制度，改革基层医保定点机构集中在公立社区医疗机构的局面，允许参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构，促进基层医疗机构竞争等。

（环球医学编辑：吴星）