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橘生南国为橘，生北国则为枳 ，由于我国医患关系持续紧张，政府为化解困局，五部委联合下发《关于加强医疗责任保险工作的意见》，要求2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%，二级公立医院参保率应当达到90%以上。但 医责险 能从根本上改善医患矛盾吗？我国具备实施 医责险 的必要条件吗？

近年来，全国医患纠纷高发，多地接连发生的暴力伤医案件更成为社会 毒瘤 。医疗风险居高不下，疾病的复杂性、医学科学的局限性、患者个体差异性以及人类对生命和健康认识的有限性等固然是客观存在，而个体医疗机构、医务人员抵御风险能力薄弱，医疗机构管理风险方式不科学、惯用 私了 等方式应对问题等，也助长了 毒瘤 的生长。

自去年以来，国家针对预防和处置医疗纠纷接连出招：一手抓严厉打击涉医违法犯罪；一手抓建立和完善医疗纠纷预防和处置体系，构建以人民调解为主体，院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合、相互衔接的 三调解一保险 制度体系，应该说，这套 组合拳 中，强化医疗责任保险是重要的 一拳 。

医责险在国外已推行数十年，医疗机构投保极为普遍，一般医生都会拿出相当一部分收入用于购买保险。在国外，医责险作为一种市场化的风险分担转移机制、互助共济机制和社会管理机制，在保障医患双方合法权益、防范化解医疗纠纷方面有着成熟的实践。

理论上，医责险既有利于分散医疗机构的风险，又有利于患者得到经济补偿和救济，有助于缓解医疗纠纷，然而， 医责险 在我国推出多年，始终 叫好不叫座 。原因何在？

医方购买医责险是国际惯例，并在很多国家被证明有效。然而，任何制度的效果都可能会与其所在的环境相关，不同的医疗制度和法律环境，决定了中国式医责险可能会面临不同的命运。

首先，医疗行为的执行者是医生，如果医生是个人执业，保险应当由医生自己（或联合）购买。但是，中国的医生和医院不是合作关系，而是从属关系，且我国《侵权责任法》明确规定，医师并不是承担损害赔偿责任的主体，其执业行为所导致的赔偿责任由所在医疗机构承担，于是医疗机构（或政府，也就是全体纳税人）出资购买医责险就成为了必然。但由于医生不承担保险费，而医疗损害却往往是由于医师个人的过错所引起，同时公立医院的管理水平十分低下，行政编制的存在也使制度化的激励机制几乎失效，于是医疗机构难以有效规范医师的执业行为，医师不遵守诊疗规范的情况十分普遍。在这种情况下，投保人与行为人的分离，很可能导致医师的损害行为难以被医责险有效约束，从而隐藏道德风险。在某些极端情况下，甚至可能导致个别医院或医师放任医疗过错的发生而使患者健康或利益受到更多损害。

其次，医疗过程属于高度专业的技术范畴，保险公司很难有能力独立判定医疗纠纷的责任，同时我国长期以来又缺少独立的医疗事故鉴定机构，这导致了 医责险 的信誉难以建立。

第三，现实中的保险机构和司法程序公信力不足，鉴定机构不独立，且法院以鉴代判的情况十分普遍，导致患者往往会在医疗损害发生后拒绝医疗事故鉴定，并通过包括暴力维权在内的多种方式要求医院进行赔偿，在司法体系并不完备的现实下，医院很难在这种情况下期待保险赔偿，于是医院就会缺乏购买医责险的动机。

第四，由于医责险的政府定价机制，以及投保人与行为人的分离所带来的道德风险，医责险很可能成为保险公司的亏损险种，于是保险公司也会缺乏推广和改善服务的动机，多种因素作用下，强制性医责险的推进很可能会面临多重障碍。

第五，强制医疗机构购买医责险，需要制定相关法律，利用行政命令的方式强制市场主体购买特定产品或服务，缺乏法律依据。

中国目前并不具备一个完善的公开准入和公平公正的市场环境，于是各市场主体之间的信任难以建立，加上医疗和司法体系的行政化现实和独立鉴定机构的缺位，导致 医责险 作为独立第三方保障的公信力不足，即使政府可以通过行政手段强制医疗机构购买医责险，投保人和被保险人也很难在现实中享受到医责险带来的保障，在这种情况下，医责险也显然就难以起到有效缓解医患矛盾作用。

如果希望 医责险 能够发挥作用，首先要为它发挥功效提供必要的条件，尤其是要设立一个独立于卫生行政机关之外的专门机构处理医疗纠纷，由具备一定资质条件的法医鉴定机构及独立于医疗行政体系之外的执业人员担当医疗事故技术鉴定主体。否则，看起来很美的 医责险 将难以在中国起到其本来应有的作用。

对此，您认同吗？

（环球医学编辑：常 路 ）