读医学网

        2型糖尿病人查出不全后，必须一律改用胰岛素吗?口服降糖药能否继续用?如果能用，是否需要调整药量?这是许多糖尿病患者及家属经常咨询的问题。关于这个问题，不能一概而论，而应根据每个患者的具体病情(特别是肾功能分期)以及药物的代谢特点来决定。

        01

        肾功能不全如何分期

        临床上通常是根据肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)或估算的肾小球滤过率(eGFR)对慢性肾脏病(CKD)患者的肾功能进行分期，一般分为5期：

        1期：eGFR≥90ml/min/1.73m?，肾功能正常;

        2期：eGFR60~90ml/min/1.73m?，轻度肾功能不全;

        3期：eGFR30~60ml/min/1.73m?，中度肾功能不全;

        3期又可分为3a(eGFR45~60ml/min/1.73m?)和3b(eGFR30~45ml/min/1.73m?)两期;

        4期：eGFR15~30ml/min/1.73m?，重度肾功能不全;

        5期：eGFR<15ml/min/1.73m?，肾功能衰竭。

        02

        肾功能不全对患者血糖的影响

        大多数口服降糖药物都主要通过肾脏清除。当病人出现肾功能不全时，一方面，由于药物排泄受阻，很容易发生“药物蓄积”，进而导致不良反应(如低血糖、乳酸酸中毒等等);而另一方面，肾功能不全又会加重“胰岛素抵抗”，使药物疗效降低。

        肾功能不全对血糖的影响可能是降低，也可能是升高。最终结果如何，取决于这两方面力量的对比。因此，在给肾功能不全的糖尿病患者调整药量时，必须以血糖检测结果为依据，切忌想当然。

        03

        肾功能不全患者的控糖目标

        肾脏不仅是一个排泄器官，同时也是一个重要的糖调节器官。一般说来，肾功能衰竭越严重，患者发生低血糖风险越高。根据我国2013年2型糖尿病防治指南建议，2型糖尿病合并慢性肾功能不全患者，HbA1c控制在7%~9%之间为宜，以避免低血糖发生。

        04

        肾功能不全患者如何选药

        1、选择口服降糖药的原则

        当GFR<60ml/min/1.73m?时，大多数口服降糖药的药代动力学和药效动力学都将发生改变。随着肾功能的进一步下降，患者发生药物蓄积、低血糖以及其他不良反应的风险明显增加。因此，临床上选择降糖药物时，一定要充分考虑患者的肾功能分期，同时结合各种降糖药物的使用条件，特别是对肾功能的要求，以确保用药安全而有效。

        2、根据不同肾功能分期选择口服降糖药

        二甲双胍

        二甲双胍以原型经肾脏排泄，肾功能不全时二甲双胍与乳酸易在体内蓄积，增加乳酸性酸中毒的发生风险。因此，多数指南建议，当eGFR≥60ml/min/1.73m? (即肾功能1~2期)时，无需调整二甲双胍剂量;当eGFR在45~60ml/min/1.73m?(3a期)时，二甲双胍应减量(≤1.5g/d)使用;当eGFR<45ml/min/1.73m?(3b~5期)时，应停用二甲双胍。

        磺脲类

        第一代磺脲类药物(如甲苯磺丁脲等)目前临床上已基本被淘汰。

        第二代磺脲类药物中，格列本脲适用于慢性肾脏病1~2期的患者，3~5期(即中度以上肾功能不全)禁用;格列吡嗪用于慢性肾脏病时，1~2期患者无需调整剂量，3期减量，4~5期禁用;格列齐特用于慢性肾脏病时，1~2期患者无需调整剂量，3a期减量，3b期需谨慎用药，4~5期禁用;格列喹酮可用于慢性肾脏病1~3期的患者且无需调整剂量，4期慎用，5期禁用。

        第三代格列美脲用于慢性肾脏病1~2期患者无需调整剂量，3a期减量，3b~5期禁用。

        格列奈类

        瑞格列奈用于慢性肾脏病1~5期的患者无需调整剂量;如系起始用药患者，建议从每餐0.5mg开始。

        慢性肾脏病1~3a期患者，可用那格列奈且无需调整剂量;3b~5期患者建议减量使用，从每餐60mg起始。

        噻唑烷二酮类

        吡格列酮用于慢性肾脏病1~3a期患者时，无需调整剂量;3b~5期患者用药经验有限，需谨慎用药。肾功能损伤的患者可以单用罗格列酮，无需调整剂量。

        糖苷酶抑制剂

        阿卡波糖可用于慢性肾脏病1~3期患者，4~5期禁用。

        伏格列波糖可用于慢性肾脏病1~3期患者，4~5期慎用。

        DPP-4抑制剂

        西格列汀用于GFR≥50ml/min/1.73m?的慢性肾脏病患者时，无需调整剂量;当GFR30~50ml/min/1.73m?时，减量至50mgqd;当eGFR<30ml/min/1.73m?(4~5期)时，减量至25mgqd。

        沙格列汀用于轻度肾功能不全患者时无需调整剂量;中或重度肾功能不全的患者应将剂量调整为2.5mgqd;在重度肾功能不全的患者中用药经验非常有限，使用应谨慎。