读医学网

82岁老奶奶，因“反复心前区不适5年余，加重3个月”入院。相关实验室及辅助检查提示，冠状动脉粥样硬化性心脏病合并多器官疾病共存，涉及循环、呼吸、代谢多个系统，器质性疾病诊断明确。诊断后给予标准化治疗，但治疗效果差，患者仍反复诉多种不适症状，原因为何？ 【病例介绍】 患者女性，82岁，因“反复心前区不适5年余，加重3个月”入院。患者无明显诱因起病，伴胸闷，无明显疼痛，冠状动脉造影提示右冠状起始段40%狭窄，前降支30%～60%狭窄，远端TIMI血流3级，症状发作时无明显心电图改变，但服用“丹参滴丸”后约1～2小时似有好转。3个月前因受他事刺激出现心前区不适症状加重，伴全身不适、头疼、头晕和食欲下降，夜间睡眠质量下降。 既往史：高血压史20年，最高血压170/90mmHg；慢性支气管炎，阻塞性肺气肿；发现颈动脉硬化、糖耐量异常5年。5年间坚持用药：氨氯地平5mg每天1次；阿托伐他汀钙20mg每天1次，缬沙坦75mg每天1次，阿司匹林0.1mg每天1次，美托洛尔缓释片23.75mg每天1次；血压时有波动。 辅助检查： 血常规和肝、肾功能正常；胆固醇4.05mmol/L，甘油三酯1.02mmol/L，高密度脂蛋白2.01mmol/L，低密度脂蛋白1.82mmol/L；肌酸激酶129.70U/L，肌酸激酶同工酶13.00U/L；高敏C反应蛋白1.33mg/L；同型半胱氨酸13μmol/L；空腹血糖6.03mmol/L，餐后2小时血糖10.38mmol/L，糖化血红蛋白6.4%。 颈部血管超声：双侧颈动脉，右侧锁骨下动脉粥样斑块形成。 头颅CT：脑多发腔梗，脑萎缩，脑白质脱髓鞘。 入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛 心功能Ⅱ级；2.原发性高血压（2级）；3.颈动脉硬化症；4.慢性支气管炎稳定期阻塞性肺气肿；5.糖耐量异常。 诊疗经过：入院后再次行冠状动脉造影与5年前无明显变化。但患者仍感症状明显，经PHQ-9量表评估评分18分，请精神心理科会诊后诊断为：焦虑抑郁状态，加用舍曲林50mg每日1次，余降压，调脂治疗同前，2周后患者自感心前区不适感明显减轻。 【病例讨论】 该患者的病例特点：①高龄，女性；②器质性疾病症状明显，但症状比较泛化，除心前区不适症状外，包括头疼，头晕，全身不适，食欲不佳，睡眠差等非特异性症状；③相关实验室及辅助检查提示冠状动脉粥样硬化性心脏病合并多器官疾病共存，涉及循环，呼吸，代谢多个系统，器质性疾病诊断明确；④诊断后给予标准化治疗，但治疗效果差，患者仍反复诉多种不适症状。 综合医院的心血管专科或老年科经常遇到类似的患者：有明显的各种各样躯体不适症状，但做相应检查，却找不到与症状相符的器质性疾病或者是症状与疾病严重程度不相符合，给予器质性疾病的标准化治疗，治疗效果欠佳。碰到这类患者，需要关注患者的器质性疾病与心理障碍的共病，也就是心身疾病和身心疾病。 心身疾病：是由于患者对自身的认识发生了改变，导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从而出现心身转换，发生疾病。身心疾病是因为人的机体发生了生理改变而引发了个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧张、更年期综合征等。而这种器质性疾病与心理障碍共病如果发生在以心脏病为主的器质性疾病上就称为“双心医学”。这是心身医学和身心医学的一个重要的分支学科又称为精神心脏病学（psychocardiology）或行为心脏病学。是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。 因为心血管疾病的下列特殊性导致在心血管疾病患者中合并心理障碍的发病率很高：重复检查无器质性心脏病证据；普通心脏病但精神压力很重；有创检查和手术后并发精神心理障碍；病史长预后差的心血管疾病；高端治疗多费用高。在这一类患者当中，筛查心理问题，同时给予“双心”的治疗干预模式，会收到事半功倍的效果。 【专家点评】 黄若文（西安交通大学医学院第一附属医院老年病科教授） 该病例在临床中非常常见，需要明确患者是心病（心脏病）还是心病（心理疾病）。对于冠心病最常伴发的心理问题包括： 1.焦虑 焦虑障碍是常见的情感障碍，是指无明确对象的内心紧张不安，预感到将要发生某些危险事件的不愉快心境或体验，并伴有兴趣丧失、无愉快感、精力减退或疲乏感。患者不但有焦虑症状，而且存在着大量的躯体症状及自主神经症状，其发病率有不断增高的趋势。但在临床上，非精神科医师对此大多认识不足，往往特别关注躯体症状，而忽视了患者心理状况对疾病的影响，忽视了生物-心理-社会在疾病中发生、发展及转归中的相互关系。 焦虑临床上分为慢性焦虑（又称广泛性焦虑）和急性焦虑（又称为惊恐发作）。慢性焦虑患者往往由于胸痛、胸闷、气短等症状就诊心内科，容易被误诊为冠心病、心绞痛。急性焦虑发作则表现为突然出现的心悸、胸闷、呼吸困难伴出大汗等表现，同时伴强烈的惊恐感、濒死感，有的患者夜间发作，除上述症状外还有被迫坐起、要求吸氧等类似急性左心衰的症状，发作时都有心动过速，常就诊医院急诊科，症状重，很容易被误诊为急性左心衰。据国外文献报道，就诊急诊科的胸痛患者超过50%是非心源性的，其中16%～25%是惊恐发作，惊恐发作在心内科患者也高达31%～56%。对于此类患者单纯抗心绞痛、抗心衰治疗往往效果不佳，若同时给予抗焦虑及心理行为治疗可以收到比较好的疗效。 2.抑郁 抑郁症是指以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为临床主要特征的精神疾病，严重威胁患者的心身健康，其发生与心理和社会因素有密切关系。Koening［1］等在404例冠心病心力衰竭伴有抑郁症状的患者中，发现重度抑郁157例，平均随访20.2周，有47.8%患者随着抑郁症状减轻，心衰症状有明显好转，在心衰伴轻度抑郁的247例患者中，平均随访13.3周，有60%患者随着抑郁的缓解，心力衰竭症状也获得显著改善。国内苏便苓［2］等应用抑郁自评量表（SDS）评价169例慢性充血性心力衰竭患者中，103例有较明显的抑郁表现，占60.9%。 冠心病伴发心理障碍对患者会产生很大的影响，包括： 1.生活质量下降 对于预后差的冠心病和急性冠状动脉综合征，共病抑郁生活质量明显下降，独立于其他传统的影响生活质量的预测因子。例如有抑郁病史的急性冠状动脉综合征患者，其自述心绞痛症状是无抑郁者的2倍，自述体力活动受限、与健康相关的生活质量下降是无抑郁者的3倍。 2.医疗成本增加 冠心病与抑郁共病可以明显增加呼叫救护车、住急诊室，病床使用时间和失能的概率。对于合并抑郁的心肌缺血女性患者，其5年用于心血管疾病的费用比不合并抑郁者高15%～53%［3］；对于急性心梗后的合并抑郁的患者，其后1年用于门诊、急诊和再入院的费用（不包括心理疾病支出的费用）比不合并抑郁者高41%［4］。Katon等报道，对抗抑郁治疗依从性好的患者，对伴发的躯体疾病治疗的依从性较高，并且能显著降低躯体疾病的治疗费用，其中依从性好的冠心病/血脂异常患者较依从性不好的患者降低17%，而冠心病/血脂异常/糖尿病者则降低14%；这些患者的总住院费用也显著降低，前者降低6.4%，后者降低19.8%［5］。 3.预后差 在急性冠状动脉综合征患者，抑郁除了增加医疗成本、增加死亡率，流行病学资料同样提示抑郁是冠心病再发的预测因子。前瞻性观察研究发现在冠心病患者中合并抑郁症状的全因死亡风险比为1.80，（95%CI，1.46～2.51），而MI再发风险比1.80（95%CI，1.33～2.85）［6］。所以对于这一类患者正确的筛查，识别、治疗、干预、转诊是非常重要的。 薛小临（西安交通大学医学院第一附属医院心内科教授） 因为冠心病合并抑郁的高发病率，在冠心病患者中筛查抑郁是非常重要的。对于冠心病患者识别抑郁同时提供良好的医疗是非常必要的。而对于无症状的有明显的心血管危险因素的患者（如糖尿病）也应该进行筛查。本例患者在明确了心脏的器质性问题基础上应用PHQ9筛查心理状态，及时请心理科介入展开治疗，患者全身不适症状明显缓解。因此在老年科患者诊治当中需要关注身心双重问题，在以心脏病为主的器质性疾病的诊疗当中需要关注“双心”问题，是心病还是心脏病？或者两者兼有。及早筛查、诊断、治疗，适当时转诊。 为了进一步认识简单筛查量表对于心血管病的重要性。2008年［7］美国AHA（American Heart Association）提出应用PHQ-2。PHQ-2是PHQ-9的简写，仅为PHQ-9的前两个问题。AHA推荐在经过PHQ-2筛查后可以应用PHQ-9，对于阳性患者应该转诊至专业机构诊断和治疗抑郁。在Heartand Soul Study中，对于PHQ-2阳性答案可以预测55%心血管事件，但尚需进一步研究用来评价PHQ-2和PHQ-9在不同临床疾患、年龄种族、城市农村人群中的有效性。本例患者在明确了心脏的器质性问题基础上应用PHQ9筛查心理状态，及时请心理科介入展开治疗，患者全身不适症状明显缓解。但是很多类似的病例在临床当中并没有得到及时有效的筛查和重视。影响在冠心病患者中筛查抑郁的因素有：时间少，缺乏转诊专家，缺少培训或认为无用。2005年一项在初级卫生保健中心进行的关于严重抑郁筛查（非ACS患者）的RCT荟萃分析指出这种筛查策略并没有增加抑郁的检出率和治疗率，对生存质量，抑郁症状，其他疾病，包括费效比也似乎没有影响。2008年［8］Cochrane更新的研究同样为令人失望的结果，故迫切需要循证医学支持的指南推出。 参考文献 1.Koenig HG.Depression outcome in inpatients with congestive heart failure.Arch Intern Med，2006，166：991-996. 2.苏便苓，李拥军，刘振红.心理干预对慢性充血性心力衰竭患者伴抑郁患者心脏功能的影响.中国康复医学杂志，2006，21：354. 3.Thombs BD，Bass EB，Ford DE，et al.Prevalence of depression in survivors of acutemyocardial infarction.J Gen Intern Med，2006，21：30-38. 4.Nicholson A，Kuper H，Hemingway H.Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease：ameta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies.Eur Heart J，2006，27：2763-2774. 5.Nabi H，Shipley MJ，Vahtera J，et al.Effects of depressive symptoms and coronaryheart disease and their interactive associations on mortality in middle-aged adults：the Whitehall II cohort study.Heart，2010，96：1645-1650. 6.Pan A，Lucas M，Sun Q，et al.Increased mortality risk in women with depressionand diabetesmellitus.Arch Gen Psychiatry，2011，68：42-50. 7.Lichtman JH，Bigger JT，Jr，et al.Depression and coronary heart disease：recommendations for screening，referral，and treatment：a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing，Council on Clinical Cardiology，Council on Epidemiology and Prevention，and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research：endorsed by the American Psychiatric Association.Circulation，2008，118：1768-1775. 8.Graham I，Atar D，Borch-Johnsen K，etal.European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice：executive summary：Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice（Constituted by representatives of nine societies and by invited experts）.Eur Heart J，2007，28：2375-2414. 任延平 （环球医学编辑：常路） 来源：《老年科疑难病例解析》 作者：李小鹰 樊瑾 页码：77-81 出版：人民卫生出版社