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        1.病史及初诊情况：

        a) 患者女，49岁，2016年10月因“确诊’’1月”就诊我院。

        b)既往病史及治疗史：

        既往史：20余年前当地行“节育环植入术”;

        治疗史：2016.08因“反复便血、排便习惯改变4月”就诊外院，完善相关检查，肺部CT平扫：双肺散在陈旧性炎症;全腹CT平扫+增强：盆腔骶前巨大占位，考虑直肠癌。肠镜病理：(距肛门10cm)腺癌。考虑有手术指，排除相关禁忌，于2018.8.22于外院在全麻下行“剖腹探查术+乙状结肠造口术”，术中所见：直肠上段至乙状结肠可触及一肿物，大小约10cm×8cm×6cm，肿瘤侵犯后腹壁，并与周围盆腔侵犯固定，手术无法切除。术后病理：直肠中分化腺癌。术后恢复出院，未继续治疗。为进一步治疗，转诊我院，我科拟“直肠癌”收治入院。

        c) 入院查体：

        查体：ECOG 1分，生命征平稳。心肺未见明显异常。下腹稍膨隆，可触及一大小约12cm×11cm肿物，界尚清，活动欠佳，无触痛，余腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾触诊未见明显异常，移动性浊音阴性。

        直肠指诊：肛门松紧度可，肠壁粘膜尚光滑，未触及肿物，指套退出未见染血。

        d) 入院检查情况(基线)：

        瘤标：CEA 、CA199正常范围

        e) 影像学资料

        肺部CT平扫：双肺散在陈旧性炎症

        全腹CT平扫+增强：①盆腔骶前巨大占位(9.7cm×10.2cm×8.9cm)，考虑直肠癌，周围系膜受浸润侵犯;②右侧输尿管略受压，上方输尿管 略扩张;③乙状结肠造口术后 ④胰尾低密度灶，考虑囊肿或囊腺瘤可能;⑤宫内节育器。

        f) 病理报告：(会诊)直肠中分化腺癌;

        KRAS、NRAS、BRAF未检测到突变，MSI未检测。

        g) 入院诊断：直肠癌(cT4bNxM0)

        2.诊疗经过：

        a) 我院第一次治疗经过(2016.10 )

        i. 疾病相关重要的讨论点及治疗目标确定

        讨论点：制定何种治疗方案?

        第一次MDT意见：患者肿瘤，位于直乙交界，有潜在可切除指征，实行，并注意疗效评估，根据转化治疗转归制定后续治疗方案

        目标： 转化治疗为主，争取根治性手术机会。

        ii. 方案选择

        Cetuximab+mFOLFOX6 q2w

        iii. 治疗经过

        2016.10-2016.11接受1-3周期“Cetuximab+mFOLFOX6”方案治疗。

        iv. 第一次治疗后疗效评估(影像学等资料治疗前后对照)

        治疗前：盆腔骶前巨大占位(10.2cm×9.7cm)

        3周期“Cetuximab+mFOLFOX6”方案治疗后：盆腔骶前占位(6.3cm×3.0cm)，靶病灶缩小38.2% ，疗效评价PR。

        v. 继续第4-6周期“Cetuximab+mFOLFOX6”方案治疗

        vi. 治疗后评估(影像学等资料治疗前后对照)

        肺部、全腹CT平扫+增强：

        1. 原病灶较前减小(3.5cm×2.4cm)，周围片状及斑片状密度增高影，考虑周围系膜受浸润侵犯可能。

        2. 乙状结肠造口术后。

        3. 子宫左侧壁囊状低密度影，考虑囊肿可能，腺肌症待排，较前相仿。

        4. 双肺散在少许陈旧性炎症，较前相仿。

        vii. 第一次治疗后评估结论

        3周期“Cetuximab+FOLFOX”治疗后靶病灶缩小38.2%，疗效评价“PR”。

        6周期“Cetuximab+FOLFOX”治疗后靶灶较3周期化疗后缩小44.4%，较基线缩小65.7%，疗效评价“PR”

        b) 第二次治疗经过(2017.01)

        i. 疾病相关重要的讨论点及治疗目标确定

        讨论点：下一步治疗方案：手术?继续化疗?

        第二次MDT意见：患者转化性治疗效果佳，分期“cT3-4NxM0”，介于治疗前CT示周围系膜受浸润侵犯、直肠与膀胱后壁粘连，先予完善肠系膜动脉造影及膀胱镜检查，评估系膜、膀胱受累情况，据结果制定后续方案(手术、化疗)

        目标： 直肠肿瘤根治性手术切除。

        治疗前评估：

        2017.02行“膀胱镜检查”未见膀胱受累。

        2017.02肠系膜血管造影：

        1.肠系膜上、下动脉CTA未见明显异常

        2.门静脉及肠系膜上下静脉未见明显病变

        3.腹主动脉粥样硬化改变

        4.直肠MT治疗后改变

        ii. 治疗经过1：

        2017.02.15转入我院结直肠外科，排除相关手术禁忌，在全麻下行“剖腹探查+肠粘连松解+低位直肠前切除+乙状结肠造口切除+双附件切除术”，术中见腹腔无腹水，肝脏无肿大，肿瘤位于腹膜折返上直肠前壁，侵出浆膜，与右侧卵巢关系密切。

        iii. 治疗后评估：

        术后病理：

        1、送检(直肠)肉眼见一溃疡疤痕，范围约2.5×1.5cm，该部位全部取材，镜下未见肿瘤残留，间质纤维组织增生并见较多淋巴细胞、浆细胞及组织浸润，结合临床化疗病史，呈化疗反应AJCC TRG 0级。“上、下切端”净。淋巴结未见转移：肠周 0/5，直肠上A旁LN 0/4，肠系膜下A根部LN 0/1。

        2、(左右)输卵管组织及卵巢组织。

        术后诊断：直肠癌化疗后(ypCR)。

        iv.治疗经过2：

        2017.03-2017.06继续“Cetuximab+mFOLFOX6”方案治疗7-12周期。

        v.第二次治疗后评估结论：

        第9及第12周期治疗后，复查瘤标正常范围，影像学未见肿瘤复发转移。

        此后定期门诊随访，无瘤生存状态。

        3. 总结或点评：

        1、转化性治疗采用强力有效的方案，追求ORR、ETS(快速肿瘤缩小)和DpR (肿瘤缓解深度)。Ras基因全野生的左半结肠癌患者接受化疗联合“西妥昔单抗”治疗能够取得良好的效果，对于直肠肿瘤局部晚期的患者，可为其争取保肛及R0手术机会。

        2、治疗后及时评估有助于我们了解患者的肿瘤状态，把握最佳的治疗时机。

        3、通过多学科讨论，加强学科间交流协作，可为患者制定最优的治疗方案。