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我们去看病，多数时间，医生要么眼睛盯着电脑，手指飞快地敲着键盘；要么麻溜地在病历本上写上几句；偶尔才会抬起头，从眼镜的侧边射出一点余光来，跟我们说一两句。我们难免心里犯嘀咕：医生是在给我看病呢，还是在写文章呢？ 其实，医生是在忙着写病历，因为病历很重要。这不，近日有几家医院就因病历书写不规范被罚了。 病历书写、管理不规范？罚 近日，两家医院因病历书写、管理存在问题，被罚了，一家为民营医院，一家为三级公立医院。 据唐山市卫健委通报，唐山某民营医院，自2020年12月9日开业以来，存在以下问题： 1、未按规定制定医疗质量管理制度（处方点评制度）； 2、未实施医疗质量管理制度（药事管理制度）； 3、未按规定填写病历。 违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十第一款、第十五条第一款的规定，被予以警告+行政处罚3万元整。 另外一家受罚的医院是遵化市某三级公立医院，一因未按规定填写和保管病历资料，二因未实施手术安全核查制度。 该医院违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项、第一项等规定，被予以警告+罚款5万元整。 据该院官网信息显示，该医院已有70多年历史，是一所集“医疗、教学、科研及预防、康复、保健、急救”于一体的三级医院。 除了上述两家医院之外，青岛市近期也通报了一起病历书写与管理的违规案例：某妇婴医院的一份产科每日评估护理记录中，部分护理人员未手写签名，未按规定填写和保管病历资料，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定，被处以警告并罚款1万元。 病历书写不规范 医者有理说不清 提起写病历，简直是很多医生的噩梦。特别是刚入职的年轻医生，虽然迫于现实无奈埋头写病历，但心里却是一万个不愿意。所以，与其说是在写病历，不如说在计流水账来敷衍。或者还能遥想其当年的老中医，号完脉，开出药方，给患者或家属交代几句，就完事大吉了，完全不用为写病历烦恼，心里还能生出几分羡慕来。 可现在，写病历实在是临床医生的大事。写病历的传统不下百年，无数代医生以此为传道授业的大道理，我们在此暂且不论，我们先来讨论写病历对医生切己的影响。 首先，有各式的文件，要求医生必须认真对待。不认真对待，结果就如上文提到的医院一样，要被处罚。医院则可能进而追究医生的责任。 其次，病历还是法官裁定医疗纠纷的重要法律依据。在医疗纠纷中，即使医生医疗行为无明显过错，如果病历有问题，也难免要付出代价。因此，规范书写病历既是对患者的负责，更是对自己的保护。 近几年，医疗纠纷和医疗诉讼频发。医疗纠纷发生后，医患双方的争议点往往聚焦在于医院是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，病历是否存在问题甚至会直接影响医疗机构的医疗损害责任比例。 相关数据显示，2020年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为21%，病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为36%。与此相对应，法院认定为病历书写存在瑕疵，但不影响医疗机构责任认定的比例为18%。 另有某区人民法院对2010年～2013年8月以来审结的61起医疗纠纷案件进行了调查分析，案件中当事人对病历存在异议的有46件，占75%；因病历存在问题而推定院方有责任的7件，占11%。 总之，在涉及医疗纠纷和诉讼时，病历的重要性不言而喻。一旦病历书写或管理不规范，就属于违反相关法律法规，医者就是有理也说不清。 病历书写要规范！规范！！规范！！！ 固然，写出一份优秀的病历，并非易事，例如，大家都知道的有“万婴之母”之称的林巧稚的手写病历，内容详细，字迹工整，还中英文对照，让人汗颜，让无数人难以望其项背。但是，我们还是必须要达到书写病历的基本要求：严格遵守各项书写规范，保证各项记录的完整性、及时性、规范性。 其实，卫健委审查病历，重点检查的也是合法性和规范性，例如医护记录是否一致、前后逻辑是否矛盾、是否存在不规范涂改与伪造、放弃抢救是否有法定代理人签署意见并签字、有创检查是否签署知情同意、各类记录是否完整及时等等。上文披露的3个被罚的案例，其共同点都是填写病历不规范。 因此，医生的工作重点是要治病救人没有错，但是规范书写病历也是基本要求。 （环球医学编辑：余霞霞）