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凝血酶还是血凝酶，呋喃唑酮还是呋喃妥因……不少患者在买药时常常被一些“长”得太像、药名高度相似、药理作用却相差甚远的药品绕晕。殊不知，医护人员有时候也会因为一字之差弄混药名，“张冠李戴”给错药。 护士弄混药名 肌注导致患者死亡 某医院急诊科收住了1名上消化道出血的高龄老人，入院时自带凝血酶交与护士保存。 医嘱：血凝酶1ku肌内注射，1ku静脉注射。主班护士核对医嘱后将执行卡交予责任护士L执行，L护士早已不是初来急诊科青涩的小护士，经过1年的锻炼，现在处理各类急诊得心应手。 于是，L护士取出病人自带的凝血酶，麻溜地注入溶媒，抽取药液至病房核对姓名后，进行了肌内注射、静脉注射，整个动作一气呵成。 这时，一名家属（系医务工作者）突然大叫：“你给我们打的什么药，是我们带的凝血酶吗？” L护士拿着注射后的空瓶对着家属晃了晃道：“是啊！医嘱让肌肉注射、静脉注射止血的呀！” 这名家属直接甩开了责任护士奔向了医生办公室……. 最终，患者因用错药死亡，医院为此走上了被告席，急诊科科主任、护士长及当事护士均受到了经济处罚和全院通报处理。 用错药危害大 护理者需慎之又慎 事实上，因医护人员弄混药品，导致用错药的案例并不少见。 一名81岁的患者，以“昏迷时间不详”为主诉，家属呼叫120。急救医生到达现场后，发现患者颈动脉搏动消失，呼吸停止，双侧瞳孔对光反射消失，当时立即给予心肺复苏术、生理盐水250ml建立静脉输液通道，肾上腺素1mg静脉注射，后把患者紧急转运至医院抢救室继续救治。 当时情况紧急，护士A正好值夜班，当她与抢救室护士交接时这才发现，给患者建立静脉通道用的生理盐水误拿成了急救箱里备用的甘露醇注射液。生理盐水与甘露醇，两瓶都是250ml/瓶的规格，塑料瓶的包装，外包装上很相似。 “是药三分毒”，名称相似，用法迥异的药品一旦“张冠李戴”，造成的后果不堪设想，轻者会耽误病情，重者有可能丢了性命。 因此，对于临床护士来说，每一次的用药，都要坚持遵守护理核心制度——《查对制度》，要有相似药管理的概念，比如把两种看上去外形相似、名称相似的药品，有意识的分开放置；外形看似药物，要给其手动贴标签或者做好标记…… 医院/科室要建立相似药管理制度，要求临床医护人员遵照执行，加强警示。 总之，护理人员是患者药疗的终结者，外形看似、药名听似、一品多规的相似药是用药过程中重点监管的安全隐患，需要护理人员提高认识和警惕。 （环球医学编辑：余霞霞）