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Neurology于2014年2月25日发表了一篇有关房颤患者中风预防的指南。该指南由美国神经病学学会（AAN）起草，以临床判断为重点，阐述了非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者群体中风预防方案。

本周Medscape Medical News采访了该指南的首席编者，美国纽约州锡拉丘兹市纽约州立大学Culebras教授。以下为Culebras教授对该指南的一些看法和建议。

"与其他的AF指南相比，新指南在口服抗凝药方面的推荐程度略有降低。虽然我们在指南中也鼓励临床使用口福抗凝药物，但是我们建议临床医生在用药前有一个合理的临床判断，因此，我们更倾向于新指南的B级方案（下文述及）。确切的说，新指南的定位是临床建议，而不是强制命令。"

新指南对多年来老年人抗凝治疗的共识进行了挑战。新指南指出，对于易于摔倒或有痴呆症状的老年人，抗凝治疗是可以考虑的方案。

针对上述的指南变动，Culebras教授认为这是对以往其他指南的一次"更为简洁且更为新颖"的改动。而且，虽然该指南是以临床神经学家的角度来撰写的，但其中的很多内容可以为心脏病学家、内科医师、初级保健医生及护士提供有价值的信息。

"我们综合了各个相关领域的临床试验研究数据，在此基础上完成了新指南。我们的指南材料来源并没有局限于阐述观点类的文章或综述类的文章。"

不同患者的推荐方案

新指南在有关抗血栓药物治疗方面做了以下几方面的推荐：

B级方案：

1.对于NVAF患者，指南建议在使用抗血栓药物治疗之前，临床医生必须权衡正反两个方面的得失— 即该治疗预防患者中风发生的收益，以及该治疗引起患者大出血的潜在可能性损害，取舍的关键在于临床医生的判断。

2.对于有短暂性心脏病发作或中风发作史的NVAF患者，指南推荐将抗凝药物作为常规治疗药物。

3.指南同时指出，在评估NVAF患者是否需要抗凝治疗方面，临床医生应该有一个合适的风险分层工具来辅助自己的判断。另一方面，临床医生也不要拘泥于这些辅助工具，或将他们作为自己用药的标尺，亦步亦趋。

C级方案：

对于那些无额外风险因素的NVAF患者，指南建议临床医生最好不要使用抗凝药物治疗。相应的，也不要使用阿司匹林，有的甚至可以完全不进行抗血栓治疗。

抗凝药物的选择

对于抗凝药物的选择，新指南给出了以下建议：

B级方案：

1.如果患者需要抗凝药物治疗且有发生颅内出血的可能性，指南推荐使用达比加群、阿哌沙班或利伐沙班治疗。因为这些药物造成颅内出血的可能性相对较小。

2.对于不能或不愿常规接受国际标准化比值（INR）检测的患者，临床医生也可以使用达比加群、阿哌沙班或利伐沙班治疗。

C级方案：

1.对于已经服用华法林治疗且病情稳定的患者，指南推荐临床医生尽量保持华法林治疗，且不要更换口服抗凝药物。

2.对于有可能出现胃肠道出血，但仍需要抗凝药物治疗的患者，新指南推荐使用阿哌沙班。

指南同时也强调，对于不能使用华法林的患者，阿哌沙班是首选药物，然后加用一种新的口服抗凝药物即可（B级方案）；如果出现新抗凝药物暂缺的情况，指南推荐使用阿司匹林加氯比格雷（C级方案）。

高龄老年人群体的抗凝方案

新指南的另一个亮点在于对于一些特殊群体给予了相对应的治疗方案。例如，新指南支持给予易摔倒的老年人抗凝治疗。

Antonio Culebras指出，"以前的常规方案总是尽可能的避免给予这些老人抗凝药物治疗，其原因是他们跌倒后出血风险较高。但是从另一方面来看，对于那些需要抗凝治疗的患者，AF及中风的风险确实随着年龄增长不断升高。"

他引用了一个研究的结果，指出一个老年人每年跌倒295次所造成的出血风险率升高，才能抵消服用抗凝药物预防中风带来的收益。

对于高龄老人，新指南推荐如下：

B级方案：

1.对于存在NAVF、年龄大于75岁且近期无不明原因出血及颅内出血的患者，应对其进行口服抗凝药物治疗。

2.对于易摔倒或有痴呆症状的老年NAVF患者，指南推荐口服抗凝药物治疗。但是，临床医生需要提醒患者及其家属，若患者频繁摔倒或中重度痴呆，那么服用抗凝药物的风险可能会大于收益。

对发展中国家的建议

Culebras教授强调由于新指南选取了全球多个区域的研究数据，所以他们更好的掌握了一些发展中国家的治疗情况，即一些抗凝药物短缺或难以获得的特殊情况。

针对这种情况，新指南推荐三氟醋铆酸加苊香豆醇的治疗方案，而且多数发展中国家可以获得这两种药物。更重要的是，有高质量的临床研究证明了其有效性。

以下为新指南对于发展中国家的相关推荐方案：

B级方案：

对于中度中风风险的患者，新指南推荐方案为每天600mg三氟醋铆酸加中高强度的苊香豆醇药物治疗，这种方案效果要优于单独使用苊香豆醇。

门诊AF监测

在AF监测方面，新指南推荐对于隐发性中风患者实施中长期的心脏状况监测，具体方案如下：

C级方案：

对于存在隐发性中风且尚未出现AF的患者，新指南推荐临床医生或可对其进行更为长久的心脏节律监测，如1周甚至更长的时间。

有关入组研究的问题及各级治疗方案问题，Culebras教授解释，"我们整理指南资料时，这些研究数据并未开放，所以，在一些方面，我们无法给予A级方案或B级方案。而且，如果我们利用了这些数据，C级方案或许也能得到优化。"

信源地址：http://www.medscape.com/viewarticle/821037#1