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2013年11月12日，美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC­AHA)临床实践工作小组发布了新版胆固醇治疗指南。继2002年NCEP发布的Adult Treatment Panel III （ATPⅢ）之后，第一次对指南进行了较大的修订。

ATPⅢ得到了各领域的高度认可，但是对于新指南争议不断。有学者认为某些推荐的证据不足，尤其是影响临床血脂管理的推荐。本文对新版胆固醇治疗指南做了简要总结，并归纳了目前争论的热点。

新指南的主要特征

不同于以往的指南，新指南根据风险等级不同，推荐不同血脂达标水平。指南的制定主要基于随机对照研究的试验结果，主要为固定剂量的3-羟-3-甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药物）治疗动脉粥样硬化性心血管疾病（非致命性心肌梗死、冠心病所致的死亡、非致命性和致命性卒中）的研究。

如果按照新的标准，以下四组病人在他汀治疗中能够明显获益（见图1）：

1.临床上确诊的动脉粥样硬化性心血管疾病的患者；

2.基线时LDL-C水平≥190mg/dl的患者；

3.1型或2型糖尿病患者，且LDL-C≥70mg/dl；

4.按照新的风险评估，计算出10年内动脉粥样硬化性心血管疾病发生风险≥7.5%，且LDL-C≥70mg/dl的患者。

以上四组人群，推荐大剂量的他汀治疗（目的：LDL-C降低至少50%）。不能耐受高剂量他汀治疗的患者，以及10年内发生动脉粥样硬化性心血管疾病的风险小于7.5%的糖尿病患者，推荐中等剂量的他汀治疗（目的：LDL-C降低30%-50%）（具体见表1）。接受他汀治疗的患者要定期监测肝功能、肌酶谱及新发糖尿病的发生率。

                                      图1 2013年ACC­AHA关于他汀治疗具有心血管疾病风险人群指南
伴有临床表现的CVD包括急性冠脉综合症、既往有心肌梗死病史、稳定和不稳定性心绞痛、冠状动脉或者其它动脉的血管成形术、卒中、短暂缺血发作或者外周动脉疾病。符合上述条件的病人，推荐大剂量他汀治疗。曾经出现过他汀不良反应的（包括肾脏、肝脏损伤，其它严重合并症，既往有他汀不耐受史，同时服用影响他汀代谢的其它药物，年龄大于75岁，没有明确病因出现的谷丙转氨酶大于正常上限值的3倍）病人推荐使用中等剂量的他汀治疗。动脉粥样硬化性CVD10年风险的新评估系统为t http://my.americanheart.org/cvriskcalculator or at http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx.  LDL为低密度脂蛋白，NYHA 为New York Heart Association

对于临床资料不支持他汀类药物治疗，并且没有推荐证据的患者，新指南给予明确警示。人群如下：

1.年龄大于75岁，有动脉粥样硬化性心血管疾病临床症状的患者；

2.肾功能衰竭、进行血液透析的患者；

3.NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ级的患者。

最后专家组提出，对于他汀不耐受的病人予以他汀外降脂治疗或者联合治疗的证据，目前尚不充足。按照新版进行临床工作会发现指南发生了相当大的改变，主要体现在以下几个方面：

1.避免对一些特定人群进行降胆固醇治疗；

2.不再强调LDL-C目标水平，避免使用常规方法评估他汀降脂治疗患者的LDL-C水平；

3.对于他汀不耐受的患者避免使用非他汀类药物降低LDL-C；

4.对于年龄大于75岁，但是没有动脉粥样硬化性心血管疾病临床表现的人群，要慎重使用他汀类药物；

5.尽量避免使用C反应蛋白、钙化分数作为替代指标；

6.对于需要他汀治疗的特定大样本人群采用新的风险评估方式。

对伴有不同危险因素患者，我们按照新的风险评估模式进行了分析，给出了推荐意见（见表2）。

Ridker PM和Cook NR对于新的风险评估系统提出质疑，他们认为该风险评估系统基于数个列队研究，对于心血管风险不能进行前瞻性预测。并且，新的风险评估系统对于无动脉粥样硬化性心血管患者的风险评估过度。

同时，新版指南专家组就Ridker PM和Cook NR的质疑也提出了两点说明：

首先，队列研究对照组的健康状况很可能优于实验的总人群；其次，受试人群接受相应的治疗，降低了心血管病的风险，同时也改变了疾病的自然史。

总体而言，与之前的指南相比，ACC­AHA关于降低胆固醇水平的推荐意见，极有可能促使他汀药物的使用，并扩大使用人群。如果用新的风险评估体系，能够对不同种族背景的多个研究群体进行风险评估，来证实其可以作为动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防，那么结果将极具意义。