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北京时间 2016 年 10 月 15 日下午，在第二十七届长城国际心脏病学会议上，来自沈阳军区总医院的韩雅玲院士就《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》进行了解读。

该指南由中华医学会心血管病分会介入心脏病学组、中华医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会和中华心血管病杂志编辑委员会三大最权威的学术主持共同制定，更多参考中国证据、符合中国国情，进行了五个方面的重要更新，同时增加了术中操作和并发症防治措施更具有临床应用性。

优化早期危险评分系统，该指南提出评价短期（院内或 30 天内）危险的 EuroSCOREⅡ评分及评价中、远期预后的 SYNTAXⅡ评分；SYNTAXⅡ评分增加了是否存在有无保护左主干病变，并联合了年龄、肌酐清除率、左心功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病等 6 项临床因素，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的 SYNTAX 评分。

血运重建更强调证据并注重实用，对 CSAD 患者，低中危人群 PCI 推荐级别升高，建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄 ≥ 90% 可直接干预；狭窄＜90%，应对有缺血证据或 FFR ≤ 0.8 的病变进行干预，同时明确了强调缺血证据是前提。针对预后提出两支或三支冠状动脉直径狭窄＞70%，且左心功能受损（LVEF 小于 40%）作为Ⅰa 类推荐，单一冠脉狭窄＞50% 作为Ⅰc 类推荐，针对症状，任一冠脉直径狭窄＞70%，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗欠佳的患者作为Ⅰa 类推荐。

血运重建方法的推荐：三支血管病变（SYNTAX 评分 ≤ 22 分）为Ⅰb 类推荐与之前指南存在极大不同。

对血流动力学不稳定或心源性休克、顽固性心绞痛、危及生命的心律失常或心脏骤停、心肌梗死机械性并发症、急性心力衰竭伴难治性心绞痛或 ST 段改变、再发心电图 ST-T 动态改变尤其版间歇性 ST 段抬高的极高危患者均推荐紧急冠状动脉造影（ 2 h）；

对 STEMI 患者推荐无法及时行 PCI 时在 30 min 内尽早启动溶栓，并建议溶栓成功 24 小时内行冠状动脉造影并根据需要对 IRA 行血运重建，对溶栓失败（溶栓 60 minST 段下降 50% 或仍有胸痛）患者既往指南多因溶栓药物与肝素合用的出血风险而存在争议，本指南对行急诊补救性 PCI 作为 Ⅰa 类推荐；

对多支病变 STEMI 患者，参考 2015-09 美国 STEMI 指南，推荐血流动力学稳定情况下非 IRA 的 PCI 与直接 PCI 同期完成（Ⅱb）。

图 2 会议现场

对支架内血栓，对 4 种临床情况和 5 种临床病变情况均作了Ⅰ类推荐，左主干合并分叉病变和 CTO 病变有限考虑应用新一代 DES，降低再狭窄率。同时新指南对药物洗脱球囊作了较高的推荐。

指南针对 8 个主要并发症（急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架血栓形成、支架脱载、出血、血管并发症、对比剂导致的急性肾损伤）均作了精炼阐述，特别对出血并发症进行了详述。

新增 PCI 术中操作和并发症处理的推荐：

经桡动脉径路作为首选（Ⅰ a），特殊情况下可酌情选择尺动脉、肱动脉等其他适宜的血管径路；同时强调辅助诊断和治疗技术的重要性，推荐运用 IVUS、FFR 或 OCT 技术：对无保护左主干、三支及分叉病变、慢性闭塞及只见诶再狭窄等推荐 IVUS 指导的优化支架植入（Ⅱa，b），对没有缺血证据的 SCAD 患者推荐冠状动脉造影目测直径狭窄 50%-90% 的病变行 FFR 评估（Ⅰa），对诊断血栓、造影术未识别的斑块破裂及支架膨胀不良 OTC 价值优于 IVUS（Ⅱa，c）选择性患者。

抗栓治疗是一大亮点，ACS 患者抗血小板治疗优选替格瑞洛，抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升，并对糖尿病、CKD、复杂冠脉病变等特殊风险人群均作了推荐。最后，指南还细化了 PCI 术后管理及随访内容。

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