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近日，美国心脏病学会（ACC）发布了 2017 版瓣膜性心脏病患者管理指南，本次是对 2014 版指南的更新，让我们来看看有哪些更新要点。

1. 感染性心内膜炎（IE）的预防

在口腔科涉及牙龈组织的操作（包括牙根尖操作或者口腔黏膜操作）前，对于以下人群，针对感染性心内膜炎的预防是合理的。这些人群包括：携带人工瓣膜的患者、携带人工瓣膜修复材料的患者、既往患有感染性心内膜炎的患者、未修复的紫绀先心病或者已经手术但人工材料附近存在返流或者分流的先心病患者、由于瓣膜结构异常而出现返流的心脏移植患者。（Class IIa，LOE C-LD）。

2. 瓣膜性房颤患者的抗凝策略

房颤合并风湿性二尖瓣狭窄的患者仍应使用维生素 K 拮抗剂（VKA）。（Class I，LOE B-NR）

房颤且 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 的合并原发性主动脉瓣疾病、三尖瓣疾病及二尖瓣返流的患者应该使用抗凝药物。（Class I，LOE C-LD）

房颤且 CHA2DS2-VASc 分数 ≥ 2 的合并原发性主动脉瓣疾病，三尖瓣疾病及二尖瓣返流的患者可以使用直接口服抗凝药物（DOAC）代替维生素 K 拮抗剂（VKA）。（Class I，LOE C-LD）

——以上两项均为 2017 版指南增加项。

3. 主动脉瓣狭窄

对于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者（阶段 D）和无症状的重度主动脉瓣狭窄患者（阶段 C），手术风险为低危或者中危，推荐行主动脉瓣置换手术。（Class I，LOE B-NR）

对于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者（阶段 D），外科主动脉瓣置换术手术风险较大，视患者具体情况行外科主动脉瓣置换术（SAVR）或者经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。（Class I，LOE A）

对于有症状的重度主动脉瓣狭窄（阶段 D），并且相比于外科主动脉瓣置换术（SAVR），经导管主动脉瓣置换术（TAVR）?术后生存率更高的患者，推荐行 TAVR 手术。（Class IIa，LOE B-R）

对于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者（阶段 D），若手术风险为中危，视患者具体情况可以选择经导管主动脉瓣置换术（TAVR）手术代替外科主动脉瓣置换术（SAVR）。（Class IIa，LOE B-R）——此项为 2017 版指南更新。

4. 原发性二尖瓣返流

对于左室收缩功能保留（射血分数 60%，左室收缩末期直径 40 mm）, 重度原发性二尖瓣返流（MR）的无症状患者，连续的影像学检查显示左室大小逐渐增大或者左室射血分数逐渐下降，选择二尖瓣手术是合理的。（Class IIa，LOE C-LD）——此项为 2017 年新增项。

5. 继发性二尖瓣返流

对于有严重症状的（NYHA Ⅲ～Ⅳ）合并慢性缺血性返流（阶段 D）、需要手术干预的继发性 MR 患者，选择 chordal-sparing 手术是合理的，而不是瓣环缩小术。（Class IIa，LOE B-R）——此项为 2017 年新增。

接受冠脉旁路移植术（CABG）的慢性中度缺血性二尖瓣返流患者，随机试验显示二尖瓣修复术无临床获益，LOE 从 C 变为 B-R，二尖瓣修复术为 IIb 级推荐。

6. 人工瓣膜的选择和评估

人工瓣膜的选择应该经过多方面评估后决策。（Class I，LOE C-LD）

对于 50 岁以下，且无抗凝禁忌的患者，使用二尖瓣或主动脉瓣机械瓣膜是合理的。（Class IIa，LOE B-NR）—— 2014 版指南机械瓣膜推荐界限年龄为 60 岁，而本次更新降低为 50 岁。

对于 50～70 岁的患者，应充分考虑患者的个体因素，权衡利弊后选择机械瓣膜还是生物瓣膜。（Class IIa，LOE B-NR）

7. 急性人工机械瓣膜血栓

对于怀疑机械瓣膜血栓的患者推荐多模成像进行紧急评估，评估瓣膜功能，瓣叶运动以及血栓程度。（Class I，LOE B-NR）

对于出现瓣膜阻塞症状的机械瓣膜血栓患者推荐使用缓慢输注低剂量纤维蛋白溶解治疗或紧急手术。（Class I，LOE B-NR）

8. 人工瓣膜的抗凝策略

对于出血风险较低的二尖瓣或主动脉瓣生物人工瓣膜置换的患者，术后应至少使用 3～6 个月的维生素 K 拮抗剂（VKA）抗凝治疗，使 INR 达到 2.5。（Class IIa，LOE B-NR）

对于植入 On-X 双叶机械主动脉瓣且无血栓风险的患者，可考虑较低的 INR 目标值 1.5～2.0。（Class IIb，LOE B-R）——此项为 2017 版指南更新项。

对于出血风险较低的行 TAVR 手术的患者，术后至少使用 3 个月的维生素 K 拮抗剂（VKA）使 INR 达到 2.5 是合理的。（Class IIa，LOE B-NR）——此项为 2017 版指南更新项。

9. 人工瓣膜的桥接治疗

对于使用了机械二尖瓣、合并血栓风险的主动脉机械瓣、上一代主动脉机械瓣膜的患者，进行外科手术或侵入操作前根据患者个体情况使用抗凝桥接治疗是合理的。（Class IIa，LOE C-LD）

10. 人工瓣膜狭窄

对于怀疑或确诊生物瓣膜血栓形成、血流动力学稳定且无抗凝禁忌证的患者，开始使用维生素 K 拮抗剂（VKA）治疗是合理的。（Class IIa，LOE C-LD）

心脏团队评估为再次手术风险高、症状严重的主动脉生物瓣狭窄患者，经导管「瓣中瓣」手术是合理的。（Class IIa，LOE B-NR）。

——以上两项均为 2017 版指南新增。

11. 人工瓣膜返流

对于无症状的主动脉生物瓣返流患者，如果手术风险可以接受，则手术是合理的。（Class IIa，LOE C-LD）

症状严重的重度主动脉生物瓣返流患者，心脏团队评价手术风险较高，经导管「瓣中瓣」手术是合理的。（Class IIa，LOE B-NR）。——此项为 2017 版指南新增。

12. 感染性心内膜炎

对于发生卒中但无颅内出血或广泛神经损伤的感染性心内膜炎患者，存在手术适应证，可考虑立即手术。（Class IIb，LOE B-NR）

对于缺血性卒中或颅内出血的感染性心内膜炎患者，如果血流动力学稳定，可考虑至少 4 周后行瓣膜手术。（Class IIb，LOE B-NR）

——以上两项均为 2017 版指南新增。

拓展阅读：

2017 年 ACC/AHA/HRS 指南：晕厥评估和管理（请点此查看）

2016 ACC/AHA 指南：冠心病患者双联抗血小板治疗（请点此查看）