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到美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）报告，要追溯到1977年。那一年，美国国立心、肺、血液研究所（NHLBI）组织JNC发布了第1次报告（JNC 1），比欧洲（2003年）和中国（1999年）高血压指南分别早26年和22年。本期西安交通大学医学院第一附属医院牟建军教授、南京医科大学第一附属医院卢新政教授、中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清教授将共同带您走进历史长河，从疾病评估角度了解JNC系列报告的变迁。

 

JNC历史沿革：

诊断评估

 

诊断分级：分分合合

 

牟建军教授介绍，对于诊断，早在JNC 1时即对血压进行了分级，将舒张压（DBP）分为两级：90～104 mmHg可考虑治疗，＞105 mmHg诊断为高血压，应开始治疗。发展到JNC 2，DBP被进一步分为90～104 mmHg（轻度高血压）、105～114 mmHg（中度高血压）和＞115 mmHg（重度高血压）三级。

 

在JNC 3中，血压分级更加细致，DBP被分为5级：＜85 mmHg为正常血压，85～89 mmHg为正常高值，以及上述的轻、中和重度高血压。值得注意的是，JNC 3首次将收缩压（SBP）分级，但这是基于DBP＜90 mmHg的：＜140 mmHg为正常血压，140～159 mmHg为临界单纯收缩期高血压，＞160 mmHg为单纯收缩期高血压。JNC 3中，监测血压时不再仅关注单次测量值，而是详细区分首次诊断和多次诊断，采用不同血压值分级确定血压监测的方法和时间，初步体现了血压动态管理概念。

 

JNC 4仍延续了JNC 3的血压分级标准。卢新政教授指出，该标准中DBP分级在前且细致、SBP分级在后且相对粗简，更强调DBP的重要性，JNC 5则有了较大改变。JNC 5将血压分级调整为SBP在前、DBP在后，强调了SBP的重要性。并且SBP、DBP分级标准被统一，即正常血压为SBP＜130 mmHg和DBP＜85 mmHg，正常高值为SBP 130～139 mmHg和DBP 85～89 mmHg，1级（轻度）、2级（中度）、3级（重度）和4级（极重度）高血压分别为SBP 140～159 mmHg和（或）DBP 90～99 mmHg、SBP 160～179 mmHg和（或）DBP 100～109 mmHg、SBP 180～209 mmHg和（或）DBP 110～119 mmHg、SBP≥210 mmHg和（或）DBP≥120 mmHg。JNC 5对血压的分级接近目前认识。

 

提到JNC 6，张宇清教授指出其更新主要是将3级和4级合并为3级高血压。JNC 6更明确阐述了诊室外血压测量的作用，强调动态血压适用于诊断白大衣高血压、药物疗效欠佳的评价、发作性高血压及自主神经功能障碍的诊断评估，但不推荐常规应用。

 

随后的JNC 7进一步将2级和3级合并为2级高血压（即SBP≥160 mmHg或DBP≥100 mmHg），不再列3级高血压。JNC 7首次提出高血压前期（SBP 120～139 mmHg或DBP 80～89 mmHg）的概念，但此后多数指南并未采用。

 

风险分层：从无到有

 

早在JNC 1就已经提出在诊断评估高血压时须关注家族史（心血管病、肾脏病、糖尿病）、血压治疗知晓情况、正在使用降压药的效果及其他药物使用情况、吸烟和饮酒情况、盐摄入量、慢性病史等。JNC 2和JNC 3也对以上危险因素非常关注，同时加大了对血脂水平、合并症以及靶器官损害的关注。但牟建军教授介绍，此时尚未涉及心血管风险评估的内容。

 

谈到JNC 4的变化，卢新政教授介绍，其强调对高血压进行相关评估，及早明确是原发性或继发性、是否累及靶器官、是否有除高血压外的其他心血管危险因素等问题，对危险因素进行干预，并提出一级预防及危险因素的干预、随访计划。JNC 5对危险因素的干预则更系统，强调药物干预前须进行系统非药物干预的阶梯干预理念。但此时尚无将血压、危险因素结合的危险分层理念。

 

张宇清教授分析，从1993年开始，美国年龄校正后卒中死亡率上升，且冠心病死亡率下降趋势不明显，终末期肾病发病率上升。关键是，高血压整体控制达标率（27.2%）较预期（31.2%）存在差距，有些地区“三率”（编者注：知晓率、治疗率、控制率）呈上升趋势。如保持这种趋势，必将影响美国在2000年期望达到的疾病控制目标。当时看来，仅强调血压控制的单一路线对疾病防控远远不够。因此，加强总体风险评估，强调绝对风险水平以及据此进行有效干预成为JNC 6的基本思路。

 

张宇清教授介绍，JNC 6最重要特点是强调总体心血管风险，以血压水平和危险因素、合并的靶器官损害或心血管疾病为分层指标，将高血压分为A、B和C危险组，据此决定治疗方案。JNC 6的整体心血管风险分层理念对后续许多指南制定产生了深远影响，包括1999年国际高血压学会/世界卫生组织高血压指南、1999～2010年中国高血压防治指南、2003～2013年欧洲高血压指南。在JNC 7发布前，国际主要指南的基本理念达到空前一致。

 

随后的JNC 7主要强调：50岁以上成人，SBP≥140 mmHg是比DBP更重要的心血管危险因素；从115/75 mmHg起，血压每增加20/10 mmHg 心血管风险增加1倍，55岁血压正常者未来发生高血压的风险为90%；高血压前期人群应改善生活方式以预防心血管疾病。

 

张宇清教授指出，JNC 7虽然强调整体风险，但没有再推出风险分层建议。JNC 7是国际高血压防治策略产生重大差异的分水岭，此后多版欧洲高血压指南、中国和日本等国家和地区指南仍秉承整体风险分层理念，多数未采用高血压前期概念。

 

干预时机

 

牟建军教授提到，JNC 1引用的唯一文献是1970年发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的退伍军人研究。其入组人群DBP为90～114 mmHg，认为DBP高于105 mmHg应使用药物治疗。JNC 1推荐在DBP＞105 mmHg时开始治疗。对DBP 90～104 mmHg者可考虑治疗，应结合SBP、靶器官损害（如左室肥厚）情况、高血压家族史、性别、吸烟、血脂水平以及是否合并糖尿病来个体化衡量。JNC 1并未明确合并几个或哪几个危险因素开始治疗。

 

JNC 2对轻度高血压的治疗仍不明确。虽然有研究证实对＜50岁的轻度高血压人群，可通过降压获得卒中、心力衰竭及左室肥厚风险的降低，但在年轻人群中降压的长期获益不明确，因此对这类人群的降压方案还是没有明确。

 

JNC 3则首次提出，DBP＞90 mmHg或SBP＞140 mmHg要开始密切随访，当时在美国血压＞140/90 mmHg者超过6000万。

 

卢新政教授在介绍中提到，JNC 4将理想血压定为140/90 mmHg，提出了血压干预阶梯疗法，即首先行非药物治疗（减重、限酒、限盐、戒烟、放松精神等）。DBP≥104 mmHg 时降压获益明确；DBP 90～104 mmHg时，降压治疗试验也明确可减少卒中、充血性心力衰竭、高血压进展及全因死亡率；对DBP 90～94 mmHg者，JNC 4提倡非药物治疗。JNC 5则提出，对3～6个月非药物干预后血压持续超过140/90 mmHg，且合并靶器官损害、心血管疾病者，考虑药物干预；对单纯血压升高，DBP 90～94 mmHg及SBP 140～149 mmHg者，可继续随访3～6个月，仍达140/90 mmHg则行药物干预。

 

JNC 6和JNC 7对起始治疗血压水平的推荐仍遵循严格的标准。张宇清教授介绍，其推荐在超过140/90 mmHg时开始药物治疗，糖尿病和肾病患者这一值更低。

 

牟建军教授介绍，JNC 1对DBP应降到哪个目标值并没有明确规定，只提到降至90 mmHg能达到最好降压疗效；对SBP目标也未详细描述，只是作为衡量高血压的一个危险因素。JNC 1引用的唯一研究就是以DBP作为治疗靶标的。

 

DBP治疗目标首次明确是在JNC 2，其将目标定为＜90 mmHg，但也提到在中重度高血压患者中可选择更局限的目标，如90～100 mmHg。JNC 2还提到了特殊人群，如老年、既往有脑血管疾病、既往有冠心病、肾功能不全和青少年单纯收缩期高血压，但由于缺少循证证据，在这些人群中并无明确目标值推荐。由于当时SBP相关研究正在进行，JNC 2仍未提及将其作为诊断和治疗目标。

 

JNC 4前的所有报告均以DBP作为首要降压目标，此后，对SBP的关注在逐步增加。

 

卢新政教授指出，在JNC 4中降压目标首次包括了SBP，主张血压降至140/90 mmHg以下。JNC 5更进一步提出，如能耐受，将目标值降至130/85 mmHg，DBP低于85 mmHg的获益仍无证据，这是首次提到强化降压理念。

 

关于此后的JNC 6，张宇清教授提到，其强调降压治疗目的是减少并发症发生和死亡。降压目标为＜140/90 mmHg，如可耐受可以更低，同时控制其他可改变的危险因素。更低的血压目标尤其可减少卒中、改善肾功能和预防心功能不全的发生。JNC 6强调老年患者阶段血压控制目标为160/100 mmHg以下，但最终控制目标与年轻患者相同，同时指出这个较低的控制目标当时是缺乏临床证据的。JNC 6对心血管高危患者设定了更严格的降压目标，即＜130/85 mmHg，高危人群包括肾脏病和糖尿病患者，肾脏病患者如合并大量蛋白尿应降低至125/75 mmHg以下。

 

JNC 7关于血压控制目标的推荐是迄今为止最激进的，在改善生活方式的基础上，无合并症的高血压患者的血压水平超过140/90 mmHg、糖尿病和肾脏病患者的血压超过130/80 mmHg应启动药物治疗，特别强调对老年患者更应重视SBP达标，不应根据年龄划分不同的血压控制目标。JNC 7中指出，如果DBP不低于55～60 mmHg，并没有证据显示积极控制SBP是有害的。JNC 7将一般人群和高危患者的治疗目标分别定为＜140/90 mmHg和＜130/80 mmHg（这也是当时美国糖尿病学会推荐的血压控制目标），虽然后者证据很少，但其强调较低的血压控制目标利于减少糖尿病肾病发展至终末期肾病。

 

降压目标

 

牟建军教授介绍，JNC 1对DBP应降到哪个目标值并没有明确规定，只提到降至90 mmHg能达到最好降压疗效；对SBP目标也未详细描述，只是作为衡量高血压的一个危险因素。JNC 1引用的唯一研究就是以DBP作为治疗靶标的。

 

DBP治疗目标首次明确是在JNC 2，其将目标定为＜90 mmHg，但也提到在中重度高血压患者中可选择更局限的目标，如90～100 mmHg。JNC 2还提到了特殊人群，如老年、既往有脑血管疾病、既往有冠心病、肾功能不全和青少年单纯收缩期高血压，但由于缺少循证证据，在这些人群中并无明确目标值推荐。由于当时SBP相关研究正在进行，JNC 2仍未提及将其作为诊断和治疗目标。

 

JNC 4前的所有报告均以DBP作为首要降压目标，此后，对SBP的关注在逐步增加。

 

卢新政教授指出，在JNC 4中降压目标首次包括了SBP，主张血压降至140/90 mmHg以下。JNC 5更进一步提出，如能耐受，将目标值降至130/85 mmHg，DBP低于85 mmHg的获益仍无证据，这是首次提到强化降压理念。

 

关于此后的JNC 6，张宇清教授提到，其强调降压治疗目的是减少并发症发生和死亡。降压目标为＜140/90 mmHg，如可耐受可以更低，同时控制其他可改变的危险因素。更低的血压目标尤其可减少卒中、改善肾功能和预防心功能不全的发生。JNC 6强调老年患者阶段血压控制目标为160/100 mmHg以下，但最终控制目标与年轻患者相同，同时指出这个较低的控制目标当时是缺乏临床证据的。JNC 6对心血管高危患者设定了更严格的降压目标，即＜130/85 mmHg，高危人群包括肾脏病和糖尿病患者，肾脏病患者如合并大量蛋白尿应降低至125/75 mmHg以下。

 

 

JNC 7关于血压控制目标的推荐是迄今为止最激进的，在改善生活方式的基础上，无合并症的高血压患者的血压水平超过140/90 mmHg、糖尿病和肾脏病患者的血压超过130/80 mmHg应启动药物治疗，特别强调对老年患者更应重视SBP达标，不应根据年龄划分不同的血压控制目标。JNC 7中指出，如果DBP不低于55～60 mmHg，并没有证据显示积极控制SBP是有害的。JNC 7将一般人群和高危患者的治疗目标分别定为＜140/90 mmHg和＜130/80 mmHg（这也是当时美国糖尿病学会推荐的血压控制目标），虽然后者证据很少，但其强调较低的血压控制目标利于减少糖尿病肾病发展至终末期肾病。