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资讯要点

• 高血压指南方面尚存争议，为了消弭分歧，可以考虑推广适用老年患者的新型高血压指南；
• 高血压指南应该与其他单病种指南存在较大差异，而建立整体性心血管疾病指南需要合理整合他们的关系。

高血压是美国最常见的心血管危险因素，在60岁以上的人群中，约三分之二的人都患有此病。 观察性研究指出血压（BP）和心血管事件发生率呈线性相关，而随机对照实验（RCTs）发现，高血压患者的BP每降低10mmHg，其罹患心血管疾病或中风的可能性会下降25%到40%。然而就是面对着这样一个看似普通且可治疗的疾病，无论是针对总的高血压患者群体还是特定年龄组的患者群体，医生们都无法找到一个理想的治疗目标。   十年前，全国联合委员会（JNC7）指南在国家心脏、肺及血液协会（NHLBI）的支持下问世。五年后，专家组制定了以此指南为基础的升级版高血压治疗指南。而当前我们最常使用的指南仅仅关注那些可以通过RCTs得到的答案，这与原始指南不尽相同。尽管专家组所推荐的指南内容来源于临床经验，但是NHLBI并没有最终采纳这些内容。最近，专家组的指南报告作为一个独立的文章收录于JAMA杂志--我们不清楚何时、何地、何人可以再制定出一个能让大多数人达成共识的国家级别的高血压治疗指南。   那么指南的问题究竟给我们临床治疗者、患者及治疗方案制定者带来了什么困惑？是否对老年患者使用更为保守的BP治疗策略（例如，目标血压上调），这是JNC7指南报告与现行的专家组推荐报告的主要分歧。需要特别注意的是，在JNC7的报告中，指南强调对于成年人高血压（无论年龄差异），临床医疗工作者都要控制患者的收缩压（SBP）低于140mmHg，而对于糖尿病或肾病患者，标准更为严格（SBP低于130mmHg）。而专家组指南推荐的方案是，对于60岁以上的患者，SBP目标值可以适当放宽至150mmHg，而且该指南也解除了对于糖尿病或肾病患者的限制。   指南本身所追求的最终目的可能在部分程度上影响了专家组所给出的结论。"指南"最早来源于登山所使用的术语，意指有经验的登山者在行进途中放置绳子进行标记，从而为后来者提供一条最好且最安全的路径。在临床医学上，临床医疗工作者通过处理各种复杂困难的问题初步形成了相关指南。如果我们坚持指南最原始的精髓，那么有关SBP阈值的争论也就自然会停止。临床上，对于一个60岁无明显症状的患者，我们就可以适当选择一些更为积极的治疗方案，而对于一个有跌落伤病史的75岁的老人，我们采取保守的血压治疗方案。然而现在的状况是指南变得越来越模式化，以致稍有改动的治疗方案就会遭到诟病。更为甚者，指南所推荐的内容被提炼成所谓的"绩效指标"，即使用严格的标准来评估临床医疗工作者的治疗效果。这种指标不仅仅让医生明白治疗的大方向，还制定了医生的"行为准则"来规避治疗质量问题。最终结果是，这种绩效指标更多的和公共报表及绩效工资联系了起来，人们因此更多的去关心治疗所能带来的绩效量。   现在，我们通过JNC7指南所得到的绩效指标要求我们在治疗高血压时，必须将血压控制在140/90 mm Hg以下。更严重的是，虽然不是JNC7指南的本意，但其指南所推荐的内容将医生推向更为激进的治疗之路--在治疗老年患者高血压时，仅仅是为了指标去降压，而不考虑其他因素。实际的例子是，在JNC7指南及绩效指标普及的美国，也仅仅只有一半患者的血压控制在140mmHg以下。如果这种情况持续下去，那么把老年人SBP治疗值提高到150mmHg的举措就会造成超过一半患者接受了过度治疗。尽管我们不知道这种变化是否会对患者健康形成负面影响，但SHEP研究的结果还是能给我们一定的参考--该研究指出5年内评价SBP从155mmHg降至143mmHg可以使心血管事件的发生率下降32%。   同时，从众多RCTs中所得的数据中去伪存真并推广开来的过程本身就是一项艰难的任务。而我们不禁要问，难道重要的公共医疗信息一定要简明才能有效么？临床医生用10年认可了高血压患者的判定标准是血压高于140/90mmHg，那么究竟再用多久才能让医生学会将60岁以上的高血压患者的治疗目标改为150/90mmHg呢？另一方面，现行指南过于简化治疗目标，同时也取消了对于糖尿病或者肾病患者的治疗指标。   还要强调的是，胆固醇等指南所包含的医学思想并不适用于高血压指南。最新的胆固醇指南中，作者推荐医生评估患者出现心血管事件的总可能性，然后按照最大值采取积极的治疗措施。这是因为老年人更易患心血管疾病，所以也就更频繁的接受干预治疗。但是专家组指南所关注的是一个单一因素（例如，BP），所推荐的是一个相对保守的治疗方案。两种干预方式不良作用上的差异造成了上述治疗态度及思想上的分歧，而这种分歧使患者和医生感到困惑。   同样的，是按照远期效果来选取治疗方案，还是针对接下来出现的状况进行对症治疗，这两者就存在着很大的分歧。第一，大型RCTs需要医生比较不同患者群体之间SBP阈值的差异。理论上，这种方法可以通过不断改进的临床治疗方案来提高其临床实践上的可行性。第二，我们有必要成立一个专家组来制定综合性的临床治疗指南，从而使高血压指南与其他心血管疾病指南找到契合点，获得一个更为连贯完整的综合性心血管临床指南。该小组需要包括来自多个专业和初级保健领域的代表，听取医学研究所的有关建议，覆盖所有心血管相关领域--从而制定出一个包含预防、诊断、评估及治疗目标的整体方案。在临床治疗中，诸如高血压、胆固醇、肥胖症等单个指南所推荐的内容往往不能反映一个患者的整体治疗需求。第三，将指南内容转化为绩效标准内容要更为谨慎。例如，医生必须能认识到过度依赖指南或过分积极治疗所导致的后果。最后，一旦确定血压治疗目标，医生和患者应该通力合作，完成治疗。