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2011年ACC/AHA与ESC分别公布了非ST段抬高型急性冠脉综合征指南更新版，分别就NSTACS的诊断、危险分层、药物治疗、血运重建及出院后治疗作了修订，两者对大部分内容的推荐意见基本一致，对有些内容各有侧重，现分述如下：

一、关于诊断与危险分层

两指南都强调了根据患者病史、症状、体征、EKG上ST—T动态变化以及生化标记物等（IA）。ESC指南选用高敏肌钙蛋白测定，目前它已基本取代了传统 的肌钙蛋白测定，因为在NSTE-ACS发病早期，高敏肌钙蛋白具有精确性高和敏感性高两个优势。因此，新指南推荐的快速排除NSTE-ACS的检测方案 （0-3小时）中，需应用高敏肌钙蛋白测定（IB）。而ACC/AHA指南选用的仍是肌钙蛋白，病人症状符合ACS，若发作6小时内心肌生物标志物阴性， 应该在症状发作后8到12小时内重复测定生化标志物。（血清标志物测定的准确时间应该考虑出现胸痛发作时间的不确定性，化验的敏感性、精确度和制度规范的 要求，以及对标志物的释放动力学的判断。）（IB）。对于低危的患者，两指南都强调了在侵入性的检查前予负荷试验以明确诊断，ESC指南同时也推荐了心动 超声和冠状动脉CT在低危患者中的诊断。两指南均推荐了缺血危险分层模式为：全球急性冠状动脉事件注册研究(GRACE)风险积分；ACC/AHA还推荐 了心肌梗死溶栓试验(TIMI)或或血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗不稳定性心绞痛(PURSUIT)风险模型，对帮助拟诊为ACS的病人确 定治疗方案选项是有益的（证据级别：IIa B）。ESC指南还强调了出血危险评分，即CRUSADE出血危险评分（IB类证据）。

二、 关于药物治疗

两指南都推荐的最初的治疗包括硝酸酯类b受体阻滞剂、ACEI或ARB等。两指南均较大篇幅地强调了抗血小板聚集及抗凝药物的使用，均强调：①抗凝药物推 荐和抗血小板聚集药物联用（IA）；②抗凝、抗血小板聚集药物应用时应权衡缺血和出血风险及安全效益比（IC）。

在抗血小板治疗方面，AHA和ESC同样强调UA/NSTEMI患者应在入院后迅速给予阿司匹林，并联合P2Y12抑制剂治疗，对有胃肠道出血或消化道溃 疡病史患者，推荐双重抗血小板治疗同时联合质子泵抑制剂，但AHA推荐的P2Y12抑制剂还是以氯吡格雷为代表，并认为氯吡格雷和普拉格雷疗效相近，只是 氯吡格雷在TRITON-TIMI 38试验中，氯吡格雷的剂量偏小，所得结论不尽确切，因替卡格雷尚未获FDA批准，未予推荐；而ESC则推荐：

①据PLATO试验的结果，对所有中、高危缺血事件患者（无论初始治疗策略如何，及是否接受了氯吡格雷预处理），推荐替卡格雷（负荷剂量180mg，维持剂量90mg/每天2次）（I/B）；

②对首次接受P2Y12抑制剂的患者（尤其糖尿病患者），若冠脉解剖明确且拟行经皮冠状动脉介入术（PCI），则推荐普拉格雷（负荷剂量60mg，维持剂 量10mg/d），除非患者具有威胁生命的高危出血风险或其他禁忌证（I/B），故年龄>75岁、体重<60公斤、既往有中风或TIA者不推 荐使用；

③在不能得到替卡格雷和普拉格雷的情况下，推荐使用氯吡格雷（负荷剂量300mg，维持剂量75mg/每天）（I/A）。

两指南均强调了不论药物保守治疗还是早期行PCI术，无禁忌症则无限期使用阿司匹林，并推荐药物保守治疗的患者，氯吡格雷至少使用一月，最好一年，行 PCI的患者，使用氯吡格雷至少一年。双嘧达莫均不建议使用。另外关于GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，AHA指南推荐：对于初始选用侵入性治疗策略的确诊UA /NSTEMI中、高危患者，PCI术前可静脉予GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂；对于初始选用保守治UA/NSTEMI患者，若后期反复出现缺血症状、心衰或 严重心律失常，于诊断性血管造影前加用静脉GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，ESC更强调在侵入性治疗中不推荐造影前常规使用糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（III/A），也不推荐已双抗治疗的保守的UA/NSTEMI的患者。

在抗凝方面，选择何种抗凝药物上，ESC则认为不论是药物保守治疗或介入治疗，对磺达肝癸钠（2.5mg/d，皮下注射）被优先推荐使用，因其抗凝方面具 有最佳疗效和安全性（I/A）。而AHA对选择保守治疗为初始治疗，认为依诺肝素或磺达肝癸钠在抗凝治疗方面优于普通肝素，除非患者预计24h内行 CABG治疗（IIa/B）；而在介入治疗抗凝剂的选择认为依诺肝素和普通肝素（I/A）优于比伐卢定和磺达肝葵钠（I/B）。

在对拟行紧急或早期侵入性治疗的患者，抗凝剂如何联用GPIIb/IIIa，ESC认为尤其出血风险高危者，比伐卢定联合GPIIb/Ⅲa受体拮抗剂可替代 普通肝素联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗方式（I/B）。AHA则认为在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂，在导管术或PCI前至少6小时应用，同时 至少300mg氯吡格雷，这时可以不用上游静脉应用GPIIb/IIIa拮抗剂（IIa/B）。

三、 关于血运重建

两指南都强调了对病人危险分层的重要性，据此决定是否行早期有创治疗，都推荐对反复缺血发作、心电图新出现的ST压低、左室功能降低、血液动力学不稳定、 严重的心律失常、糖尿病、轻中度肾功能不全，GRACE评分>140分的患者行侵入性诊断及治疗。ESC指南又将侵入性的策略分为急诊（<2 小时）、早期（<24小时）及72小时内。推荐急诊（<2小时）行侵入性诊治的患者为伴有很高的缺血危险，包括顽固性心绞痛、伴有心衰、威胁 生命的室性心律失常及血液动力学不稳定；推荐早期（<24小时）行侵入性诊治的患者为GRACE评分>140分或至少有一个最基本的危险标准 （心电图ST-T动态改变或肌钙蛋白有升高或降低的动态变化）；推荐72小时内行侵入性诊治的患者为症状反复出现、至少有一个危险标准（包括心电图ST- T动态改变、肌钙蛋白有升高或降低的动态变化、糖尿病、肾功能不全、左室功能降低、早期出现梗死后心绞痛、近期行PCI、CABG史及GRACE评分中、 高分）。两指南都不推荐对于低危的患者行侵入性的评估方法。

关于PCI与CABG比较，两指南均推荐根据患者临床情况及病变严重性（如病变分布、特征及SYNTAX评分）决定采取何种治疗策略。单支血管病变，如有 高危因素，主张行PCI；不包括前降支近端病变的低危、无症状患者不主张介入治疗；对多支血管病变，早期有创治疗只处理罪犯病变；左主干病变及多支血管病 变主张CABG。

四、关于出院后治疗

两指南都推荐阿司匹林75~162mg/天（无禁忌症终身服用）、氯吡格雷75mg/天至少一年（除非有高出血风险）、β受体阻滞剂、ACEI或ARB、 醛固酮受体拮抗剂或依普利酮、他汀及生活方式改变。AHA指南还强调了如患者需抗凝治疗，可加用华法令，华法令联合阿司匹林和/或氯吡格雷使用会增加出血 风险，因此需严密监测（I/A），对于具有高度冠心病风险和低出血风险，而没有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者，单用华法令（INR在 2.5~3.5）或华法令联合小剂量阿司匹林（阿司匹林剂量为75~81mg/日；INR为2.0~2.5）是合理的（IIb/B）。