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强调孕前筛查 呼吁多学科协作

新指南强调妊娠期发生的高血压以及子痫前期患者尽管产后血压可恢复正常，但将来发生高血压以及其他心血管疾病风险明显增加，应加强这类孕妇产后随访以及采取适当干预措施。新指南推荐应用WHO危险分层来评估妊娠女性心血管风险，同时根据实际需要增加随访次数。对于极高危者，建议避免妊娠；一旦怀孕，应建议尽早终止妊娠，如坚持继续妊娠，则需加强孕期随访。

新指南强调，有心血管病的妊娠患者应由跨学科团队管理，建议高危患者在专科中心治疗，诊断操作和干预应由拥有良好专业技能以及有治疗妊娠患者经验的专科医生实施。

新指南指出，在诊疗中仍有许多悬而未决的问题，如虽然严重肺动脉高压是一种公认的妊娠禁忌证，但指南未明确哪些患者何时可耐受妊娠。对于植入人工心脏瓣膜的妊娠患者，虽然口服抗凝是公认的妊娠中晚期的治疗选择，但是妊娠初期的治疗策略仍有争议。

由于妊娠期心血管病领域前瞻性或随机性研究较少，因此新指南大多数建议仅为C 级证据。然而，该指南提供了当前最佳的证据以指导临床工作。针对心脏病孕妇，新指南Ⅰ类（均为C 级）推荐包括：

（1）对所有确诊或疑似先天性或获得性心血管疾病和主动脉疾病的妇女，应行孕前风险评估及咨询；

（2）所有合并心脏疾病的育龄期和孕后妇女均应接受风险评估；

（3）高危患者应在专科中心接受多学科团队治疗；

（4）对合并先天性心脏病或先天性心律失常、心肌病、主动脉疾病或与心血管疾病相关的遗传畸形的妇女，应提供遗传学咨询；

（5）对所有出现无法解释或新发心血管症状或体征的妊娠患者，均应行超声心动图检查；

（6）在任何可能的时候，对心脏术前的患者行全套皮质类固醇检测；

（7）对妊娠患者采取与非妊娠患者相同的措施，以预防感染性心内膜炎；

（8）绝大部分患者首选经阴道分娩方式。Ⅲ类推荐：不推荐心脏病患者在分娩过程中预防性应用抗生素。

妊娠合并先心病治疗策略

▲ 滨州医学院附属医院妇产科 杨延冬  北京大学第一医院妇产科 杨慧霞

先天性心脏病（先心病）女性孕前应评估病史，进行超声心动图和运动试验检查等，分析患者心功能状态和妊娠风险，之后再决定是否妊娠。大多数先心病女性的心血管手术与血液动力学明显异常的修复手术尽可能在孕前进行。大多数患者可经阴道自然分娩，有产科指征、心功能恶化时可及早择期剖宫产。

房间隔缺损

大多数房间隔缺损（ASD）女性能够较好的耐受妊娠，合并PAH 或艾森曼格综合征者不宜妊娠。孕期发生血栓栓塞的风险高达0.5%。缺损未修补或成年后修补、30 岁以后妊娠者，发生心律失常的风险非常大。未修补者，发生子痫前期、早产儿风险高。孕期应随访2 次，对病情恶化的继发孔缺损，可在孕期进行导管封闭术。

室间隔缺损

伴PAH 的较大室间隔缺损（VSD）患者，妊娠风险高。小的膜性VSD、修补过的VSD 患者，妊娠风险低。建议在孕前评价缺损、心脏大小、肺动脉压力。子痫前期发生率较高。孕期随访2 次。

房室间隔缺损

房室间隔缺损（AVSD）患者矫正手术后、残瓣关闭不全不严重、心室功能正常者，妊娠结局较好。伴PAH 的AVSD 患者，妊娠风险高。产科并发症主要与急性心衰有关。子代死亡率为6％。孕期至少每3 个月随访1 次。中、重度瓣膜关闭不全或心室功能受损的患者1 月或2 月随访1 次。

主动脉缩窄

主动脉缩窄（CoA） 纠正后的女性患者能够良好地耐受妊娠。未修复的原发CoA 和修复CoA 后继发的高血压、残留CoA 或有主动脉瘤的CoA 女性，妊娠期、分娩期发生主动脉和颅内动脉瘤破裂的风险高。常见并发症为高血压危象和流产。早、中、晚孕期至少各随访1 次。

肺动脉瓣狭窄和关闭不全

轻或中度肺动脉瓣狭窄（PS）患者妊娠结局良好；重度狭窄者可能发生右心室衰竭和心律失常等并发症。严重的肺动脉瓣关闭不全提示发生并发症风险高。PS 孕妇易发生与高血压有关的疾病，子代发生并发症的风险较普通妇女高。 肺动脉瓣关闭不全对子代不产生额外风险。轻、中度PS 患者，每3 个月随访1 次。严重PS、肺动脉瓣关闭不全者，1 月或2 月评估1 次心脏。孕期严重PS 可以进行经皮瓣膜成形术。

主动脉瓣狭窄

先天性主动脉瓣狭窄通常由二叶主动脉瓣造成的。二叶主动脉瓣与主动脉扩张和主动脉夹层动脉瘤有关，主动脉夹层分离常累及升主动脉，在孕前和孕期测量升主动脉直径，主动脉直径＞50 mm 时，建议孕前手术治疗。

法洛四联症

手术修补的法洛四联症的女性通常能很好地耐受妊娠。常见并发症为心律失常和心力衰竭，孕期并发症发生率高达12％。法洛四联症患者子代发生并发症的风险增加。大多数妇女每3 个月随访1 次即可。右心室功能衰竭应使用利尿剂和卧床休息。不能保守治疗者考虑导管植入术或早终止妊娠。

三尖瓣下移畸形

无发绀及心力衰竭的三尖瓣下移畸形妇女能够良好的耐受妊娠。有发绀和（或）心力衰竭症状、严重三尖瓣反流患者应在孕前治疗，建议不要妊娠。孕期心律失常的发病率增加。早产、反常栓塞和胎儿死亡的风险高。

完全性大动脉转位

做过血管转换术的大动脉转位妇女能相对较好的耐受妊娠，但发生心律失常、心衰等并发症的风险增加，慎用β受体阻滞剂。右心室功能不可逆下降发生率为10％。右心室功能中度受损或严重的三尖瓣反流患者禁止妊娠。

做过修补术的患者1 月或2 月做1 次超声心动图检查，监测患者症状、右心室功能和心率。

先天性矫正型大动脉转位

先天性矫正型大动脉转位患者妊娠的风险与心功能状态、心律失常等有关。处理房室传导阻滞时，慎用β 受体阻滞剂。NYHA 心功能Ⅲ / Ⅳ级、重度心室功能不全、严重三尖瓣反流患者不宜妊娠。建议每4~8 周随访1 次。

Fontan 循环

少数Fontan 循环患者经严密监测可成功妊娠，但妊娠风险高。休息时血氧饱和度＜ 85％、心室功能受限、和（或）中、重度的房室返流者，建议不要妊娠。

妊娠期和产褥期抗栓须谨慎

▲ 航空工业中心医院妇产科武海荣

高危因素与风险分级妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞（VTE）的高危因素很多，如既往VTE 病史、年龄>35 岁、肥胖、感染、长期卧床或制动、休克/ 脱水、剖宫产术、阴道手术助产术、宫内放置节育器、围产期盆腔手术和血栓形成倾向等。风险分级分为3 级：高危、中危、低危。

VTE 预防

低分子量肝素（LMWH）已成为孕妇VTE 预防和治疗首选药物，与普通肝素相比，LMWH 所导致的骨质丢失更少，骨质疏松骨折率更低。高危孕妇通常预防用依诺肝素的剂量0.5 IU / kg 或达肝素钠50IU / kg，每日2 次。

急性VTE 处理

肺栓塞治疗 LMWH 已成为孕期和产褥期治疗VTE 首选药物，临床可疑DVT 或肺栓塞应用LMWH 治疗直到客观检测除外诊断为止。推荐的治疗剂量是按体重计算，4~6 h 达到峰值抗Ⅹ a 值为0.6~1.2 IU/ml。最简单的孕期剂量调整原则即根据增加的体重调整。

普通肝素（UFH）主要用于肾功能衰竭的患者和急逆转抗凝治疗需要对抗鱼精蛋白，以及治疗严重急性肺栓塞。推荐剂量首次负荷量80 U/kg, 持续维持量是18 U/kg/h。首次负荷量后或剂量更改后每4~6h 复查APTT，在治疗范围内也要至少每日监测1 次。维持APTT 在治疗范围通常1.5~2.5倍于正常对照值。 当血液动力学改善且患者稳定后，UFH 可以转换为LMWH 治疗量在妊娠期维持治疗。在引产或剖宫产前至少36 h 内，LMWH 必须更换为UFH，UFH 须在产前4~6 h 停用，如果未出现出血并发症则在产后6 h 再开始应用，不影响母乳喂养。

溶栓剂、磺达肝素和利伐沙班在妊娠期禁用。腔静脉过滤器的适应证和非妊娠期一样，只是操作的风险更高。

急性深静脉血栓（DVT）治疗 急性DVT 的LMWH 治疗剂量根据体重调整，每日2次（见肺栓塞治疗）。

孕期和产褥期管理建议

推荐所有怀孕和备孕的妇女做VTE 高危风险的评估；医生应告知孕妇有关VTE 的症状和体征， 一旦发生需要联系医生就诊； 高危患者应在产前和产后6 周内预防性应用LMWH；具有3 种或以上高危因素的中危患者， 产后至少应用LMWH 预防治疗7 d 或更长时间；低危患者建议及早活动和避免脱水； 高危孕妇推荐在产前或产后使用加压弹力袜；可疑VTE 的孕妇建议监测D-Dimer 和加压超声检查； 高危孕妇急性VTE 推荐使用普通肝素治疗，无高危因素者使用LMWH；中危患者在产前或产后可以考虑使用加压弹力袜；中危患者产前应考虑预防性应用LMWH； 不必进行血栓形成倾向的常规筛查。