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由亚太地区9个国家参与进行的ASPECT研究提出一种新的筛查方法（加速诊断方案，ADP），可在急性胸痛患者入院后2 h识别短期主要不良心脏事件（MACE）低危的患者，从而在整体上缩短胸痛患者的观察和留院时间（研究方法和结果如图）。该研究3月23日在线发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志。

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■点评

肯定研究价值，临床谨慎处理

中国医学科学院阜外心血管病医院 朱俊

急诊室中每天有相当多的患者因胸痛不能除外急性冠脉综合征（ACS）而须观察处理。按照现行指南，至少要在患者就诊6 h后进行一系列检查，以便作出下一步诊治决策，这使急诊室可能出现人满为患的尴尬局面。怎样尽快识别非常低危的患者，使其在较短时间内离开医院、避免医疗资源浪费，是一个应该解决的实际问题。该研究的出发点非常好，并且设计科学，得出了可信的结论。该研究提示经过简单且很实用的程序（作者称为ADP法），可以很快找出低危的患者，至少可以在一定程度上减轻医生和患者的负担，节省医疗资源。

但这一结果在我国是否能直接应用，笔者认为尚需谨慎。

该研究入选至少超过5 min胸痛的患者，排除标准较为苛刻，心电图显示ST段抬高、既往有ACS病史、无法提供知情同意、有其他疾病不适合的、由其他医院转诊、妊娠、既往曾入选或无法随访的患者均被排除在外。此排除标准包括了临床实践中很大比例的患者。因此，该研究结果所代表的急诊人群比较有限。在这样有限的人群中，该研究只找出了不到十分之一的低危患者。在ADP阳性的、超过90%的患者中，仍有2812例（占阳性患者87%）没有任何事件，说明这一方法特异性很差。

即便是如此少的一部分人群，该研究结论能否实际应用到国内的临床实践中，还要结合我国的医疗环境。该研究挑战了根据6 h心肌标志物进行判断的概念，ADP方案中采用2 h心肌标志物水平作为参考，这是现有指南没有的。从该研究结果中亦可看出，在ADP阴性的低危患者中仍有3例（0.9%）出现了心血管事件。如未按现行指南进行严格操作，哪怕1000例中有1例发生心血管事件，对国内医生来说都可能是吃不消的。

从另一个角度讲，在目前我国急诊临床实践中，还存在ACS的及时确诊问题。对于基层医院，我国尚不能完全普及指南要求的2项心肌标志物（TnI和CK-MB）的急诊测定。因此，我们可能不应更多关注低危患者如何尽早离开医院，而是怎样遵循指南及时识别真正的ACS患者并给予恰当治疗的问题。

总之，本研究的出发点和结论都是好的，是否应用，还要结合医院和患者的具体情况而定。

 

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