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欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）/美国心律学会（HRS）分别发布了2010年和2011年更新版心房颤动（房颤）诊疗指南。2版新指南都显著提高了导管消融的地位，但在抗栓治疗方面存在重要分歧，国内临床医生应如何把握？为此，本报于2011年3月28日邀请4位该领域专家作客医学论坛网演播室，对相关问题进行深入探讨，本期C8~C9作扼要报道，相关视频请关注医学论坛网。

相同点：提高导管消融治疗地位

欧洲指南

对于无或伴轻微心脏病的症状性阵发性房颤患者，考虑到导管消融治疗的有效性和有经验医生进行操作相对安全，导管消融可以是经过选择患者的初始治疗方法。

美国指南

将药物治疗后仍有症状的阵发性房颤导管消融适应证推荐级别从Ⅱa类提高到Ⅰ类。

开展导管消融须限定条件

抗心律失常药物存在有效率较低的问题，部分患者可能需要其他治疗方法作为补充，美国指南将导管消融列为Ⅰ类推荐，并非指所有患者均应接受导管消融治疗，而无须药物治疗。

在临床大多数情况下，对房颤进行治疗仍应首选药物，导管消融可作为选择之一，但有限定条件。在国内推荐时，要对导管消融中心的水平加以限制，如果在技术水平和经验不足的中心进行导管消融治疗，可能会增加一定风险。

(首都医科大学附属北京朝阳医院 杨新春)

用好药物，再谈导管消融

2006-2010年间，导管消融治疗不断普及，主要表现为适应证扩大、操作成功率提高，患者的合并症减少、死亡率下降。然而，就现有研究结果来看，导管消融治疗并未显著降低房颤患者的死亡率。目前尚无药物与导管消融治疗效果的头对头比较，且现有资料均是来自世界范围内较大中心、有经验医生的数据。另外，导管消融仍存在一些合并症（严重者致残、致死）。

2个新版指南对导管消融适应证的建议仍非常慎重，均认为药物仍是房颤的一线治疗，而导管消融为二线治疗。其中，欧洲指南指出两点较为特殊：①心房扑动（房扑），尤其是在导管消融房颤术中或术后出现的房扑，应是使用导管消融治疗的Ⅰ类适应证；②对于无或有轻度心脏病的房颤患者、阵发性房颤发作时有症状者以及就诊于较大中心有经验医生的情况下，可将导管消融作为初始治疗。除上述情况以外，仍应首先考虑药物治疗。

虽然美国指南中将导管消融治疗列为Ⅰ类推荐，但其前提是在药物治疗无效、患者仍有症状的情况下。

部分国内学者提出，导管消融可作为一线治疗，而药物治疗效果较差。笔者认为上述观点欠妥，与欧美指南的建议相违背。大多数有症状患者都在接受药物治疗，这对很多患者十分有效，且长期有效，因此临床医生应当学好用好。另外，新版指南推荐的决奈达隆，也为房颤的治疗带来新希望。

(北京大学人民医院 郭继鸿)

选择患者，选择医生，个体化处理

与5年前相比，导管消融治疗相关循证医学证据增多，适应证有所放宽，但其在房颤治疗中的地位并未列在药物治疗之前。并且，不同医院、不同医生导管消融术成功率差异很大。欧洲指南特别强调，每年开展50例以上相关操作的医生可在特定情况下将导管消融作为一线治疗，强调了术者的经验。

就我国实际情况而言，导管消融技术目前尚处于逐步发展阶段，对广大临床医生不宜过度强调。将导管消融作为一线治疗积极推荐，证据尚不充分。对于发作不频繁的房颤患者，导管消融能否改善患者预后尚无明确证据；对于发作频繁的房颤患者，导管消融仅在改善症状方面优于药物治疗，并无改善预后的明确证据。目前，导管消融技术正在稳步发展，但尚未达到过于乐观的程度，仍应作为药物治疗基础上的选择。

临床医生对药物的了解和掌握须更充分、使用更规范，并注意监测相关指标。例如，首次应用胺碘酮3个月至半年，须对患者进行甲状腺功能和肝功能检测，半年左右要进行胸片检查，预防肺纤维化。对于发作频繁的阵发性房颤患者，应考虑药物治疗，在使用抗栓药物同时密切监测副作用；而对于一些发作不频繁的阵发性房颤患者，因副作用较大应避免长期药物治疗（尤其是胺碘酮）。对于绝大多数患者，药物治疗效果较为明显，未必需要过早地进行导管消融治疗。

(首都医科大学附属北京安贞医院 马长生)
 

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